创伤性凝血病-详解.ppt

随着对创伤性凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也较以往更为积极，并提出了“损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）”的概念。 DCR的主要内容包括： ①允许性低血压复苏 ②识别和预防低体温； ③纠正酸中毒； ④早期立即纠正凝血病。 用尽可能少的液体将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。 指南推荐，对于未合并脑损伤的创伤患者，最初收缩压的水平应控制在80-90mmHg，并尽早进行止血，止血控制后再进行积极的容量复苏。 但应注意对于合并颅脑或脊髓损伤的患者低容量复苏是禁忌的，因为充分的液体复苏对于保证中枢系统的组织氧供是非常重要的。指南推荐，对于合并失血性休克的严重颅脑损伤（GCS≤8分）患者，平均动脉压应维持在80mmHg以上。 指南推荐，早期采取措施减少热量损耗，注意对低体温患者保暖以维持体温正常。但应注意，对于合并颅脑损伤的患者，指南建议创伤性脑损伤患者的体温应维持在33-35℃，至少48h。 强调积极病因处理及容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血及心脏的收缩 输入碳酸氢钠后可以产生CO2,增加呼吸负荷。 1.创伤早期的凝血病主要表现为以纤溶为主导。因此对于进行性出血或有显著出血风险的患者应尽早抗纤溶治疗。指南推荐，创伤后3h内给予氨甲环酸，负荷剂量1g，10min输注，接下来8h给予1g持续静点 2.??血制品的输注 1）对于创伤大失血患者不宜过量输注红细胞悬液,指南推荐血红蛋白达到的目标值为7-9g/dl。最近的研究表明患者过量输血可能增加病死率及并发症发生率。 2）??血浆 对于大量失血的患者应早期给予新鲜血浆或灭活血浆，若无大量失血的患者应避免输注血浆。 3）对于创伤患者，一般维持血小板水平在50×109/l以上 研究数据表明，血小板小于50×109/l或纤维蛋白原小于0.5g/l是预测微血管发生出血风险的敏感指标。 但对于存在进行性出血或合并创伤性脑损伤的患者，血小板应维持在100×109/l以上。 警惕创伤急性期凝血病后继发的高凝状态和血栓形成。 早期的一项研究发现，入院时存在凝血病是创伤患者发生静脉血栓的独立预测因子，因而必须高度关注此类患者后期并发静脉血栓和肺栓塞的危险。 指南推荐可考虑应用间歇式充气压迫装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓。若出血已控制，推荐24h内应用药物（普通肝素或低分子肝素）预防下肢静脉血栓的形成。但不推荐使用下腔静脉过滤网预防血栓。 全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分之一存在创伤性凝血病。 概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病。 诊断标准： 1、 实验室标准 （其中任一项） PT ＞18s APTT ＞60s TT ＞15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血及需血液制品、替代治疗过程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists(英国国家输血服务美国病理学院) 1994年指南 近年来, 人们认识到凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用, 也是降低创伤死亡率的关键。有关专家在2006 年发起“针对创伤大出血的教育努力”( eductionalinitiative on critical bleeding in trauma ,EICBT) 的国际行动, 以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。 2013提出“阻止出血的战役（STOP）”，更新《多发创伤的出凝血管理欧洲指南》。 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消