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结核病治疗矛盾及处理 肺结核知识复习1-诊断标准 菌阳肺结核 1.直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次 2.直接痰涂片抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变 3.直接痰涂片抗酸杆菌阳性1次加结核菌培养阳性1次。 符合3项之一者诊断菌阳肺结核 肺结核知识复习1-诊断标准 菌阴肺结核 肺部有结核病变，直接痰涂片3次和痰培养1次均为阴性的肺结核。 1具有典型肺结核临床症状和胸部X表现。 2.抗结核治疗有效 3.临床可排除其他非结核性肺部疾病 4.支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌 5.支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变 6结核菌素试验强阳性，血清抗结核抗体阳性 7痰结核分支杆菌PCR检测阳性 8肺外组织病理检查证实结核病变。 1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。 肺结核知识复习2-化疗史 初治：既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1月的新发病例 复治：既往应用抗结核药物1月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病例。 肺结核知识复习3-病历记录格式 分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史 例：继发性肺结核，右中，涂（-），初治 血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性） 肺结核知识复习4-结核病分类 1原发性肺结核 2血行播散性肺结核 3.继发性肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 肺结核知识复习5-常用化疗药物及方案 1.异烟肼 H:0.3 周围神经炎、药物性肝炎、中枢神经系统障碍 2.利福平 R:0.6 胃肠道反应。致畸作用、肝毒性、过敏反应。 3.吡嗪酰胺Z: 0.5 3次/日 肝毒性 胃肠道反应 痛风样关节炎 4链霉素 S: 0.75 IM QD 耳毒性、肾毒性 5 乙胺丁醇 0.75 视神经炎 末梢神经炎 过敏反应 胃肠道反应 化疗方案 1.初治菌阳：2HRZS(E)/4HRE 2复治菌阳：2HRZES/6HRE 3初治菌阴肺结核：2HRZ/4HR 结核病虽有科学有效的标准化疗方案，但不能照抄照搬。面对老年、儿童、妊娠等结核病患者及患者伴有各种并发症、抗结核药出现毒副反应（不良反应）等情况，怎样选药，制定个体的化疗方案，是结核病治疗应当重视的问题。 一、特殊情况下怎样选药 3、结核病+妊娠 慎用氨基甙类药物 其他抗结核病剂量酌减 如果患者不能接受标准短程化疗方案，可能出现不良反应 可将吡嗪酰胺改为氟喹诺酮类，利福平改为利福喷丁。 不用乙胺丁醇（防止视神经炎） 不应链霉素、丁卡（防耳聋、肾损害） 年幼儿按公斤体重计算剂量较适当 年长儿按公斤体重计算剂量较大，应低于成人剂量（4折或6折） 严密监测不良反应 6、HIV/AIDS+结核病 强效、长程方案 适当增加剂量（因腹泻吸收少） 不用注射制剂（防交叉感染） 不宜用利福平，可用利福喷丁、利福布丁 HIV(+)者 PPD(+) 、有钙化灶 异烟肼预防（0.3 /日，连用6-12月）、微卡预防（注射用母牛分支杆菌）、禁用卡介苗 7、结核病+糖尿病 控制血糖很重要，抗痨疗程要延长 异烟肼、乙胺丁醇不宜大剂量 利福平+口服降糖药，后者剂量增加 丙硫异烟肼 +口服降糖药，后者剂量减少 吡嗪酰胺+口服降糖药→糖尿病难控制 加替沙星使血糖波动，禁用 8、结核病+矽肺 初治至少9个月 耐药复治至少18—24个月 卡介苗促进矽肺发生发展，预防结核病，不用卡介苗，可用微卡 二、警惕抗痨药的不良反应 抗痨药的不良反应，特别是少见不良反应，临床医生陌生，病因判断较困难，常不能及时处理，导致病情加重，甚至严重后果。 临床处理原则 1.治疗前应综合评估患者的结核病病情，肝损伤程度，相关危险因素及全身情况等。 2.仅ALT＜3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药。 3.ALT≥3倍ULN ，或总胆红素≥3倍ULN，应停止有关抗结核药，保肝治疗，密切观察。 4. ALT＞5倍ULN，ALT ≥3倍ULN，伴有明显症状或黄疸，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。 可用： 链霉素 丁胺卡那霉素 乙胺丁醇 　氟喹诺酮类（减量） 异烟肼(肝功轻度↓) 禁用： 利福平 吡嗪酰胺 对氨基水杨酸钠 丙硫异烟肼 异烟肼 (肝功中重度↓) 1、结核病+肝功能不良（肝病） 可用： 利福平类 异烟肼 乙胺丁醇 　　 吡嗪酰胺 　 　氟喹诺酮类（减量） 禁用： 链霉素