激素在风湿科疾病中的应用.ppt

静脉冲击(IV) MEP适应征 风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。 ！ 结论－安全性 IV MEP出现的不良反应： 大多数为感染 低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 标准用法1g/d×3d可引起严重感染并发症 Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370 SLE 激素冲击治疗SLE原则： 用于SLE脑病、肺出血、血小板减少、急性肾功不全、眼底血管炎等 3Ls原则： 不要太晚使用 不要太低剂量 不要太长时限 SLE的治疗原则 因人而宜，治疗要个体化； 肾上腺皮质激素加免疫抑制剂是主要治疗； 重视伴发病的治疗：动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松； 羟氯喹应为所有SLE的背景治疗。 糖皮质激素在RA中的应用 RA的自然病程 Severity (Arbitrary Units) 0 病程(年) 5 10 15 20 20 30 早期RA 中期 晚期 炎症 功能障碍 关节破坏 Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886Photo: Copyright ? American College of Rheumatology 2000－ 1990s 1980s 1970s 和以前 目标治疗 控制病情药？ MTX＋生物制剂 MTX＋生物制剂 改善病情药 早期联合DMARDs DMARDs单药或联合 慢作用药 单药DMARDs 二线药 对症 治疗RA策略的转变 RA的新治疗理念 2010-EULAR建议要点 目标治疗（Treat-to-Target） 首先使用传统DMARDs 联合用药 危险因素分层治疗 生物制剂的使用 Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637 达到临床缓解或低活动度为首要目标 M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗（Treat-to-Target） EULAR工作组提出RA“目标治疗” Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 主要目标 根据疾病活动度调整治疗方案 疾病缓解 若疾病活动则 调整治疗方案 活动RA 持续缓解 替代目标 每1~3月评价病情活动 每3~6月评价病情活动 低活动度 持续低 活动度 根据疾病活动度 调整治疗方案 若疾病活动则 调整治疗方案 早期RA的概念 早年，人们把病程少于5年的患者视为早期RA 20世纪90年代，早期RA的概念多为病程少于2年 2003年， EULAR将病程少于12周的RA称为非常早期RA(VERA)，病程在12周和2年间的RA定义为早期RA(ERA) X-线评分 疾病病程(时间) 阻止 自然病程 减缓 总体结构损伤 干预 建立疾病模型 早期积极治疗优势 阻止 自然病程 总体结构损伤 干预 X-线评分 早期积极治疗 减缓 疾病病程(时间) RA需要及早干预，及早治疗 经典糖皮质激素的禁忌症 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松 以上经典糖皮质激素的禁忌症在风湿病中则是相对禁忌症。根据病情部分患者依然可用糖皮质激素。 常用糖皮质激素的比较 糖皮质激素的调节 GCS的分泌通过HPA轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 。 糖皮质激素撤药过程的影响因素 疾病本身状况 撤药综合征 肾上腺轴功能的恢复 合用免疫抑制剂 * 负反馈抑制下丘脑－垂体－肾上腺轴 肾上腺皮质功能不全发生与恢复取决于持续用药时间、剂量、给药时间、频率以及制剂及生物半衰期 每日给予20～30mg泼尼松，5～7天后出现肾上腺功能不全；而更小剂量的泼尼松出现时间可延长到一个月 短期（不超过5天）大剂量应用，停药后1周内肾上腺功能可恢复；而持续大剂量应用，恢复时间可能需要1年，甚至不恢复 肾上腺轴被抑制的判断 视为未被抑制的情况 中小剂量糖皮质激素使用少于 3 周 ＜10mg强的松长期非睡前单剂量用药 隔日疗法很少抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能 视为被抑制的情况 每日＞20mg强的松 3周以上 治疗中出现库欣综合征表现 肾上腺轴被抑制的判断 中效激素：美卓乐ADT治疗方案不影响