外周神经阻滞的个人体会讲解.ppt

外周神经阻滞的个人体会 内江市第一人民医院--蒋飞 神经阻滞的发展历程 传统方法：盲穿 神经刺激器定位下神经阻滞 超声引导下神经阻滞 未来方向：神经内注射？ 外周神经阻滞基础 区域麻醉解剖学 局部麻醉药：临床药理学和合理用药 周围神经阻滞所需器械 神经刺激仪与周围神经定位 外周神经阻滞适应症 抗凝治疗患者的区域阻滞 区域麻醉解剖学 1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全发生率高？ 2.高位肌间沟和低位神经阻滞的适应症？ 3.肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？ 4..腋路阻滞为什么桡侧阻滞不全？ 5.腋路阻滞时穿透法比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？ 6.髂筋膜间隙阻滞的个人疑问 7.髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用 8.神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？ 1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全生率高？ 高位肌间沟和低位肌间沟（锁骨上臂丛神经阻滞）神经阻滞的适应症？ 高位肌间沟适用：阻滞范围包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及内侧区域的皮肤有锁骨上神经支配，此神经是颈丛的分支。肌间沟臂丛阻滞往往也可以阻滞锁骨上神经。这是因为局麻药会不可避免的从斜角肌间隙扩散到椎前筋膜，从而阻滞颈丛的分支。这种常规肌间沟阻滞并不推荐用于手部手术，因为不能阻滞下干，并且不能阻滞C8和T1神经根。 低位肌间沟适用：低位肌间沟更接近于锁骨上神经，低位肌间沟阻滞时药物更容易向下扩散而导致锁骨上神经阻滞。所以适用于手部及前臂及肘部的手术。 肌间沟阻滞时，为什么止血带反应重？肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？ 肋间臂神经 臂内侧皮神经 肋间臂神经 肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经，在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合）组成。 此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧（亦有直接进入背阔肌前缘肌质），分布至上臂内侧及背侧皮肤，下可达尺骨鹰嘴附近，该神经在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行。此神经损伤或离断，可致上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝。 腋路阻滞时为什么桡侧阻滞（前臂外侧皮肤）可能不全？腋路阻滞时穿透法为什么比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？ 髂筋膜间隙阻滞（三合一神经阻滞） 髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用 神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？ 正中神经 尺神经 桡神经 局部麻醉药：临床药理学和合理用药 周围神经阻滞所需器械 1.监护仪 2.麻醉机 3.抢救车（中长链脂肪乳） 4.神经阻滞穿刺套件 5.神经刺激仪 6.超声设备 7.消毒技术 8.注射压力检测 外周神经阻滞适应症 抗凝治疗患者的区域阻滞 使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则 使用华法林患者的处理原则 近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。 必须在停用华法林4天～5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。 同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。 如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林： 1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR） 2.在INR1.5时方可拔出椎管内导管 3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能 使用普通肝素患者的处理原则 如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。 大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。 在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。 如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。 患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。 推荐严密监测患者神经功能。 静脉使用肝素需停药4h～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT功能正常 使用低分子量