007病例分享河北医科大学第二医院李雪解析.ppt

LOGO 病例分享 河北医科大学第二医院 李雪 病情介绍--主诉 患者女性，50岁，公务员，于2012年4月16日入我院耳鼻喉科。 主诉：头痛流涕伴喘憋4个月，加重3天。 病情介绍--现病史 4个月前感冒后自觉头痛，流脓涕伴有喘憋不适，无头晕、恶心，无发热、鼻塞 3月27日 鼻窦CT：右侧上颌窦炎、筛窦炎，左侧上颌窦病变不除外真菌性鼻窦炎。 喉镜：声门下粘膜干痂附着，不易咳出 3月31日查喉镜:声门下粘膜仍有干痂附着，不易咳出。雾化治疗，症状无改善 4月13日自觉头痛喘憋加重，入院 按上呼吸道感染治疗，症状无好转，头痛加重，流臭味脓涕，呈阵发性 病情介绍--现病史 鼻窦CT（3-27）：右侧上颌窦炎、筛窦炎，左侧上 颌窦病变不除外真菌性鼻窦炎 病情介绍--现病史 病情介绍--既往史 自发病来精神饮食及大小便无特殊。 既往无呼吸系统及其他系统疾病，无过敏史。婚育史及家族史无特殊。 病情介绍--查体及化验 T 36.4℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 121/83mmHg 肝功能： ALT 53U/L AST 30 U/L 梅毒螺旋抗体（+） HBsAb、HBeAb、HBcAb（+） HBV-DNA＜500copies/ml 血常规： WBC 5.5×109/L N 48.5% L 44.9% HGB 147g/L PLT 260×109/L 鼻腔粘膜充血，双下甲肿大，双侧总鼻道及中鼻道可见白色脓性分泌物 血沉：6mm/h 查体 鼻窦炎-气管炎综合征 气管异物（内生性） 流脓涕头痛 喉镜 鼻窦CT 开放引流---全麻下经鼻内镜鼻窦 开放、纤支镜下气管异 物取出术 查找病原学---培养、病理 初步诊断 诊疗经过--化验检查 鼻窦开放纤支镜术 4月18日 病理 4月21日 培养 4月21日 肺炎克雷伯菌 声门下区可见黄色粘稠分泌物，自声门下区8cm长的气管壁散在白色膜状物附着 鼻粘膜慢性炎症，另有分泌物为坏死感染及真菌感染 诊疗经过--治疗 4月16日 4月24日 5月1日 头孢硫咪2.0g 静滴Q8h 吸入用布地奈德 雾化1/日 哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴Q8h 硫酸阿米卡星 雾化 2/日 喉镜 5月2日 再次诉喘憋、鼻塞加重，并间断出现窒息感 喉镜（5月2日）：喉咽粘膜慢性充血。声门下粘膜仍有干痂 附着，表面呈绒毛状，不易咳出 诊疗经过--呼吸科会诊 未覆盖 查自身抗体、观察有无肾脏、眼、关节等受损 查纤维支气管镜 真菌性鼻窦炎 气管内感染（细菌+真菌？） 韦格纳肉芽肿？ 两性霉素B静点+雾化 5月3日全麻下纤支镜 免风科会诊考虑应与其鉴别，但目前症状不典型 诊疗经过--全麻下纤支镜 气管镜（5月3日）：声门闭合可，气管声门下1cm处可见黄白 色粘稠物阻塞气管3/4，予以钳夹、负压吸引，气管内 黄白色物大部分被清理干净。气管下段间断可见白色 物附着，左肺及右肺各叶段支气管开口通畅，未见新 生物，黏膜充血明显，触之易出血。 声门 气管 气管 诊疗经过--全麻下纤支镜 病理（5月3日）：送检分泌物中可见孢子及菌丝；送检支气管粘膜被覆鳞状上皮，呈慢性炎症表现 真菌培养：黄曲霉 最终诊断 鼻窦炎-支气管炎综合征 气管-支气管曲霉病 5-7 5-16 两性霉素B iv+雾化 伏立康唑 200mg iv q12h (首剂加倍) 米卡芬净100mg iv qd 5-3 5-5 复查纤支镜 转呼吸科 查肺CT 5-22 复查纤支镜 5-30 复查纤支镜、出院 5-8 复查纤支镜、鼻镜 6-19 7-17 诊疗经过 期间查自身抗体等免疫学指标正常 诊疗经过 3-31 5-8 5-2 5-3 5-22 5-30 诊疗经过 6-19 7-17 对本病例的思考及文献复习 对本病例的思考 气管-支气管曲霉病文献复习 曲霉菌属 从定植到组织入侵的速度和最终疾病类型，主要取决于宿主的免疫状态和局部防御机制。 分布在潮湿的泥土、腐烂有机物、鸟羽毛等。 条件致病菌，可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，也可通过呼吸道、鼻窦或皮肤作为入侵门户引起侵袭性感染。 人感染曲霉菌病主要类型有侵袭性，慢性/腐生性，过敏性3种。 曲霉菌主要侵袭肺实质，病变仅限于气管支气管树是很不常见的。 气管-支气管曲霉病--概念 气管-支气管曲霉病（tracheobronchial aspergillosis）在文献中没有找到统一的定义，不同与其他类别的肺曲霉病。其特征是支气管腔内曲霉菌属过度生长，伴或不伴有实质/空腔病变。烟曲霉常见。主要发生在免疫抑制患者，只有少数患者免疫功能正常或既往健康。 本例患者既往体健，免疫学检查正常，不存在通常