2013护理文书书写规范.ppt

2013.7.4 安徽省护理文书书写规范（2013版） 阜南县人民医院护理部 张 梅 主题 一、现状 二、护理文书书写规范 三、2013年版护理文书修订情况 修订项目 新增项目 四、护理文书体系建设指导思想 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 现状 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研的重要资料。 2013版护理文书书写规范目录 第一节 基本要求 第二节 生命体征观察单（体温单） 第三节 医嘱单 第四节 住院患者入院护理评估记录单 第五节 生活自理能力评估单 第六节 压疮风险评估单 第七节 管道滑脱危险因素评估单 第八节 跌倒/坠床风险评估单 第九节 住院患者护理记录单 第十节 手术护理记录单 第十一节 产科护理记录单 第十二节 特殊护理记录单 第十三节 住院病人健康教育评价单 第十四节 护理会诊单