小儿科讲课心力衰竭(常熟新新)资料.ppt

小儿心力衰竭诊治新进展  心力衰竭概念的新认识 心力衰竭（Heart Failure）是一种复杂的临床症候群 各种重危疾病和心脏病的严重阶段 小儿死亡的重要原因 传统概念 心力衰竭是指在适当的静脉回流情况下，由于心排血量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢的需要，造成组织灌注不足及体循环或/及肺循环淤血的一种病理生理状态。 近代概念 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损害 （血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，（心肌重塑）最后导致心室泵血功能低下的一种超负荷性心肌病 从组织水平认为 1. 超负荷心肌病； 2. 心脏储备力耗竭； 3. 心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终表现。 从分子水平认为 CHF---心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。 一.心力衰竭的发生机制的再认识 心力衰竭的基本病因 原发性心肌损害 缺血性 感染性 代谢性 原因不明 心脏负荷过重 压力负荷 容量负荷 心力衰竭的病因-心肌损害 不同年龄引起心衰的原因 1.未成熟儿-PDA、VSD、肺动脉高压、肺源性心脏病 2.足月儿-ARDS、胎粪吸入性肺炎、左心发育不良  COA、TGA； 3.婴幼儿-重症肺炎、心内膜心肌病、左向右分流CHD  4.年长儿-心肌病、风心病、 CHD、CHD术后、 急性肾小球肾炎； 心力衰竭的诱因 主要的常见诱因有： 治疗的不适当；心律失常；感染；肺栓塞； 过度的体力活动；气候变化及情绪波动； 使用药物不当；水钠控制不力；心脏感染 伴发其他的疾病或生理、病理状态。 心力衰竭的发生机制 血液动力学改变 长期神经-内分泌过度激活的后果 心肌的重塑 细胞因子及体液因子的参与 心肌蛋白分子结构变化 1、血流动力学异常 2、神经体液系统的过度激活 80年代后期，逐渐认识到慢性心衰时，作为心衰早期代偿机制的神经激素的激活不仅对血流动力学产生恶化作用，而且对心肌产生直接的毒性作用，将促进心衰的恶化和发展。 心衰患者血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系 3、心室重塑 90年代以来，逐渐明确心室重塑是心衰发生发展的基本机制。 心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变。 加重心肌损伤和心功能的恶化，后者又进一步激活神经激素-细胞因子等，形成恶性循环。 心室重塑 心室重塑表现为室壁肥厚、心室腔几何形状改变、心室腔扩大。心室重构的结构基础包括心肌细胞和细胞外基质的变化 心室重塑是心衰发生发展的主要机制 4、心力衰竭时细胞因子参与 神经内分泌-细胞因子调节机制 某种代偿机制过度激活 神经体液因子 NE AngⅡ 血管加压素　ANP BNP 细胞因子 TNF-α IL-1 IL-6 、IL-10、内皮素等 5、心肌收缩蛋白的基因表达异常 慢性过度负荷时，胚胎时心肌细胞增殖的原癌基因再度表达，促进心肌肥厚。 动物实验显示，心肌超负荷刺激后，原癌基因如C-myc、C-fos即被激活表达 心衰时心肌球蛋白ATP酶活性改变 心肌肌球蛋白重链存在α和β两种构型 分别构成二聚体 αα、αβ、ββ 形成不同的ATP酶同工酶（MI）V1、V2、V3 当心脏发生病变，其肌球蛋白α表达量会减少，而β表达量增加。 心衰时MI中V1减少而V3增多，活性下降。 从而导致心肌收缩力下降。 肌动蛋白：有骨骼型，心脏型，新生儿以心脏型为主，成人以骨骼型为主。 心衰严重骨骼型向心脏型转化，心肌收缩力减弱。 心衰时调节蛋白（钙蛋白）的亚单位TNT，出现胚胎型表达，即TnT1向TnT2转化。 心力衰竭相关的代谢及分子生物学异常 心肌能量缺乏 钙调节异常 内皮功能障碍 自由基加重心衰进一步恶化 心肌受体-信息传递系统障碍 心肌细胞凋亡加快心肌损害 二.心力衰竭的分类的新认识  3.按心衰时排血量的高低: 1）高排血量型心衰 原发病使静脉回流过多,前负荷过重,对洋地黄疗效欠佳,多见于甲亢,贫血,脚气病,动-静脉瘘.心外疾病所致心负荷过重为高排血量型心衰。 2）低排血量型心衰: 组织灌注不足,多见于先心病,心肌病,心瓣膜病,心包疾病。 因此心脏本身疾病所致,心脏负荷过重--低排血量型心衰. 三.小儿为何容易发生心力衰竭 ①新生儿心肌中收缩肌成分少，肌浆网稀少，组织排列不整齐：②小儿心脏储备能量低，心脏代偿能力有限 ③小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，钠钙交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟；使