证据的分类、分级与推荐-吉林大学课程中心.pptVIP

证据质量： 强推荐的例子：许多高质量随机对照试验证明吸入类固醇药物治疗哮喘的疗效确切 弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性 利弊平衡： 强推荐的例子： * 寇长贵 流行病与卫生统计学教研室 证据的分类、分级与推荐 第 4 讲 * 证据分类 (引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件) 原始研究的两种基本研究设计类型 观察性研究 队列研究 病例对照研究 横断面调查 描述性研究 病例分析 个案报道 试验性研究 随机对照试验 交叉试验 自身前后对照研究 非随机同期对照研究 证据分级与推荐 证据的强度等级 系统综述/Meta-分析 有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值 未得到明确结论的RCT 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值 队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告 医学研究中证据的分级 系统综述 RCT 队列研究 病例对照 病例观察 专家意见 个案报道 证据强度 不同临床问题需要不同的研究设计 临床问题 最佳的研究设计 疗效评价 RCT 治疗的不良反应 RCT 诊断或筛查试验 与金标准进行盲法比较 预后评价 队列研究 无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价 队列研究 暴露不良环境的危害 病例对照研究 证据水平与推荐级别的关系 证据水平和推荐级别直接相联系 证据水平表明一个研究的真实性不代表临床实用性 推荐级别的确定还需要考虑其他因素（如费用、执行的难易及疾病的重要性等） * * CTFPHE标准：1979，首次基于试验设计将证据分为三级 不足之处：样本量小、质量低的RCT还是I级证据吗？结果互相矛盾的RCT仍属I级证据吗？高质量观察性研究属于II级证据吗？ * ACCP标准：1986年，David Sackett针对ATFPHE标准的不足修改而成，采用了五分法。 * AHRQ标准：1992年制订的临床实践指南中的标准。 * 牛津大学EMB中心标准：1998年制订的，2001年5月发布在网络上，目前使用最为广泛。 * 牛津大学EMB中心标准：1998年制订的，2001年5月发布在网络上，目前使用最为广泛。 牛津标准：牛津循证医学中心（Oxford Centre for EBM)制定的一个比较详细证据水平评价标准。根据研究设计和研究终点的效能两方面来分等级。 1级证据 可信度高，作为临床最好证据使用 2－3级证据 比较可信， 慎重采用 4级证据 需扩大验证， 有必要做随机对照，提高可信性 5级证据 可信度差， 不宜临床采用 GRADE证据分级及推荐强度 GRADE标准：2000年，针对当时证据分级和推荐意见存在的不足，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评估”。 * GRADE标准的特点 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定； 明确界定了证据质量和推荐强度； 清楚评价了不同治疗方案的重要结局； 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准； 从证据到推荐全过程透明； 明确承认价值观和意愿； 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。 影响证据质量的因素 可能降低证据质量的因素 研究的局限性 研究结果的不一致 间接证据 研究的精确度不够 发表偏倚 * 可能增加证据质量的因素 效应值很大 可能的混杂因素 剂量-效应关系 影响推荐强度的因素 GRADE的证据质量和推荐强度的符号表示法： * 影响推荐强度的因素 强推荐的含义：对患者来讲，大多数患者会采纳推荐方案；对临床医生，多数患者应该接受该推荐方案。 弱推荐的含义：对患者来讲，多数会采纳，也有相当一部分患者不采用；对医生来讲，应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助患者作出体现其价值观和意愿的决定。 影响推荐强度的因素：证据质量；利弊平衡；价值观和意愿；成本。 * 谢谢 * * 加拿大定期体检特别工作给（Canadian task force on the periodic health examination) * The American college of chest physicians 美国胸内科医师学会（主要有用于抗血栓药物的使用） Cochrane“疗效与效益：健康服务中的随机反映” 为循证医学的诞生提供了基础 * 美国卫生保健政策研究所(Agency for healthcare research and quality) 在制定临床实践指南时将RCT的META分析作为最高级别的证据，并向全国推广 * 牛津大学循证医学中心 Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett等人共同循证制定的分级标准 首次在证据的分级的基础上整合了分类的概念，从治疗、预防、病因、危害、预后、