原版呼吸机相关性肺炎2013版中国指南解读资料.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气≤4d 机械通气≥5d 致病菌 敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等） MDR/XDR (MRSA、MDR-PA、MDR-AB) 预后 总体预后好 病死率增加 定义 机械通气时间延长5.4～14.5d ICU留治时间延长6.1～17.6 d 住院时间延长11～12.5 d 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368 流行病学 流行病学 VAP 国外 我国 发病率 6~52% 4.7~55.8 % 病死率 14~50 % 19.4~51.6 % Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 VAP的诊断 临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物 临床诊断 临床表现： (1)体温38 ℃或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 2/前三项+第4项 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性 开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引 肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB) 气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便） 病原学诊断 细菌培养 PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml 细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1C 1B 其他诊断手段 感染生物标志物 PCT 动态监测 CPIS评分 量化评分—CPIS 1C 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 CPIS在VAP诊治中的应用 结果 CPIS组 （n＝39) 常规组 （n＝42） P值 抗菌药物3d 28% 97% 0.0001 抗菌药物天数 3.0 9.8 0.0001 平均抗菌药物花费 $259 $640 0.0001 耐药/二重感染 14％ 38％ 0.017 ICU住院天数 9.4 14.7 0.04 30天病死率 13% 31% 0.06 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511 VAP的发病机制与预防措施 VAP的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污染 一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB) 预防 操作相关预防 经口插管 声门下分泌物引流 抬高床头(30-45°) 鼻肠管营养-胃残余量 套囊压力＞20 mmH2O 手卫生 口腔护理 药物预防 消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。 PTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B 器械相关预防 呼吸机的清洁与消毒（1B） 无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 集束化方案(VCB) 美国健