心衰7年制解析.ppt

?-受体阻滞剂临床应用共识 ACEI、利尿剂、洋地黄基础上加用，疗效显著 从小剂量开始，逐渐增加剂量(2周)达到最大耐受量 适量维持 疗效的取得是一个缓慢的过程，至少3个月以上 心率快越适用（≥84次/分） 急性心衰不适用、心功能IV级暂缓应用 6. 醛固酮受体拮抗剂 长期应用ACEI易导致‘醛固酮逃逸现象’ 醛固酮促进心肌细胞外基质的增生，恶化心室重塑 死亡率下降29% 高钾、男性乳腺增生 7. 血管扩张剂 硝普钠：动静脉扩张 硝酸酯类：V、冠状动脉 2009年心衰最新指南：肼苯哒嗪、硝酸酯类 8、其他 心钠肽 （四）舒张性心力衰竭为主的心力衰竭的  治疗 逆转心脏的异常舒张特性 直接降低充盈压以减轻肺静脉充盈 1． 去除舒张性心力衰竭的因素 2． 松弛心肌 钙拮抗剂 3. 逆转左室肥厚、改善舒张功能 ACEI、钙拮抗剂、β受体阻滞剂 4．降低前负荷、减轻肺淤血：利尿剂、硝酸酯类 5．心动过速的控制、心房颤动的迅速复律 6．在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物 （五 ） 难治性心衰的治疗 1. 难治性心衰的判断: (1) 病因诊断是否正确？ （2）诱因是否去除？ （3）心衰诊断是否正确？ （4）治疗是否得当？ （五 ） 难治性心衰的治疗 2. 难治性心衰的治疗 病因、诱因的处理 利尿剂、透析、ACEI及?受体阻滞剂、正性肌力药、血管扩张剂、特殊疗法 伴随疾病的治疗 1. 伴高血压、高血脂、糖尿病 2. 伴冠心病 3. 伴心律失常 4. 肾功能不全 急 性 心 力 衰 竭 定 义 急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心脏负荷加重导致急性心排血量显著、急骤降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。以急性左心衰最为常见： 急性肺水肿 心源性休克 病因和发病机制 常见病因： 1. 急性弥漫性心肌损害：急性广泛前壁心肌梗死、急性心肌炎等 2.? 急性心脏后负荷过重：高心病血压急剧升高、 快速性心律失常、输液过多过快等 3.?急性容量负荷过重：感染性心内膜炎引起的 瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流、 乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔 主要病理生理基础 心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流 LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅 肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压升高 肺水肿 临 床 表 现 突发严重呼吸困难 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰 血压可一度升高，随着病情持续，血压下降 双肺满布湿性啰音和哮鸣音 心尖部S1减弱，舒张早期奔马律，P2亢进 治 疗 一、抢救措施 1. 体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 2. 吸氧：高流量鼻管或面罩吸氧、酒精吸氧 3. 镇静剂：吗啡、哌替啶 4.?快速利尿：呋塞米 5. 血管扩张剂 ? 6. 强心甙 7. 氨茶碱 8. 其他：糖皮质激素、快速性心律失常时电复律等 二、确定并治疗诱因 三、基本病因的诊断和治疗 利尿剂分类 作用强弱 强：袢类利尿剂：呋塞米 中：噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 弱：潴钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 作用部位 髓袢升支髓质和皮质部 远曲小管近端 远曲小管远端和集合管 利尿剂选用原则 1、严格掌握适应症，避免滥用 2、利尿剂选用： 急性心衰 袢类 静注 轻度心衰 噻嗪类 中度心衰 噻嗪类+保钾类；无效：袢类 重度心衰 大剂量袢类+保钾类，不佳+噻嗪类 难治性心衰 袢类 静注 3、肾功能不全选用袢利尿剂 4、间断用药；5、应与β受体阻滞剂和ACEI合用 利尿剂副作用 电解质丢失 尤其是两类药同用 低钾血症 激活神经体液分泌 特别是RAS 低血压发生或加重氮质血症 高尿酸血症 糖脂代谢紊乱 2．正性肌力药 （1） 洋地黄类药物 ?????? 1） 药理作用 ①正性肌力作用 Na+-K+-ATP酶 Ca2+↑ K+↓ ②电生理作用