药历的书写解析.pptVIP

临床药师的必备资料—药历 大 纲 药历及其临床意义 药历的类型 SOAP法记录药历书写实例三则 药历记录的格式与要求 药历及其临床意义 一、药历的背景资料 华西药学院的临床药学教育 1989年开始国内首次临床药学本科教育（5年制） 《医疗机构药事管理暂行规定》已于2002年1月21日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。第十七条 逐步建立临床药师制度… 05年10月召开卫生部临床药师培训基地工作会议—建立“临床药师培训基地”，06年第一批学员参加培训。 培训的重点项目之一-----书写药历 2007年10月启动临床药师制度试点工作 二、书写药历的临床意义 ㈠参与临床 药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医疗服务质量。 ㈡建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢? 1、阅读医疗病历， 2、建立临床药物治疗为主线的药历。 ㈢临床药师的资料库—药历 如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。 三、以用药指导为目的的药历 主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。 六、SOAP药历模式 美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况 S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史； O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等； 实例一 美国药历格式 实例二 国内药历格式 实例三 我院药历格式 实例一 美国药历格式 CHIEF COMPLAINT（主诉） K.H. is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production. HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史） He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode. PAST MEDICAL HISTORY（既往病史） Chronic bronchitis secondary to smoking. Increasing SOB over last two years. Patient injured his right leg in a fall seven months ago. Deep vein thrombosis in the calf developed a week later. SOCIAL HISTORY（社会史） K.H. has a stable and happy marriage; he has two sons in college, both doing well. K.H. continues to smoke 1 pack per day; he has 50 pack-year history. K.H. tried marijuana once with his so