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一、基本資料 姓名 性別 出生日期 身分證字號 血型 障礙類別 障礙等級 身心障礙手冊 戶籍地址 聯絡電話 通訊地址 行動電話 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 聯絡地址 成 長 史 出生時父親 歲，母親 歲 母親懷孕時是否患病：○ 否　○是 （請寫出病名：　　　　　　　　　　　　病） 母親懷孕時是否服藥：○ 否　○是 （請寫出藥物名稱：　　　　　　　　　　　　　） 出生方式：○順產　○難產　○剖腹產　○早產　○其他（　　　　　　　　） 出生別：　　　　，胎次： 學齡前發展狀況：　　歲 月走路， 歲　說話 　　　　　　　　　 　　歲　　月　發現身心異常 學齡前教育狀況：在 學校（機構） 年 　　　　　　　 在 學校（機構）　 年 在 學校（機構）　 年 身 心 特 徵 外觀描述：○一切正常 ○有明顯缺陷 (1)顏面 (2)上肢 (3)下肢 (4)軀體 (5)頭 (6)感觀功能 (7)其他 伴隨障礙：○無 ○有（請寫障礙名稱　　　　　　　　　　　） 重大疾病：○無　○有（請寫出病名：　　　　　　　　　　　） 長期服用藥物：○無　○有（請寫出藥物名稱：　　　　　　　　、用法　　　　　） 是否有藥物過敏：○無　○有（請寫出藥物名稱：　　　　　　　　　　　） 特殊行為問題： 特殊喜好： 生 理 狀 況 視覺狀況 ○正常（以下免填） ○視覺障礙 1.障礙程度：左：　　　右： 左　　　右（矯正視力） 左 右（矯正視力） ○輕 度：0.3 ~ 0.2 ○ ○ 中 度：0.2 ~0.06 ○重 度：0.06 ~ 0.03 ○ ○ 極重度：0.03以下 ○全 盲 聽覺狀況 ○正常（以下免填） ○聽覺障礙 1.障礙程度： 左　　　右　　　　　　　　　　　　　 左　　　　右 ○　　　○　輕度：25 ~ 30分貝　　　 ○　　　　○　中度：40 ~ 59分貝 ○ ○ 重度：60 ~ 89分貝 　　○ ○ 全聾 2.障礙類型： 　○傳音性障礙　○感音性障礙　○混合性障礙　○心因性障礙　○其他 3.障礙原因： 　○外傷　○中耳炎　○腦膜炎　○遺傳　○腮腺炎　○發高燒　○其他 4.助聽器配用狀況： 　○配用適當 　　助聽器類別：○電子耳　　○外掛式　○FM　　○其他 ○尚須重新配用　　○無法配用　　○未配用　　○其他 肢體狀況 ○正常（以下免填）　○肢體障礙 1.障礙描述： 　○能自行走動　○靠輔助器具　○需坐輪椅　○完全無法行動 2.障礙部位： 　○左上肢　○左下肢　○右上肢　○右下肢　○脊椎　○其他 3.障礙原因： 　　　○小兒麻痺　　○腦性麻痺　　○骨關節疾病　　○肌無力　　○先天性畸形 ○截肢 　　　○脊椎損傷　　○腦部損傷　　○外傷　　　　　○其他 溝通狀況 □口語　□國語　□台語　□客語　□手語　□筆談 □原住民語（請寫出族名：　　　　　　）　□無語言能力 定向能力 ○正常　○無法正確辨別方位　○方位辨認速度緩慢 特殊疾病：無 是否進行復健治療：○否　○是 神經精神狀況 活動過多：○無　○有 腦　　傷：○無　○有 癲　　癇：○無　○有 服用藥物：○無　○有（藥物名稱：　　　　　　　　　　藥） 其他症狀： 二、家庭狀況 家 庭 成 員 稱謂 姓名 教育程度 職業 領有身心障礙手冊 ○否　○是 ○否　○是 ○否　○是 ○否　○是 ○否　○是 ○否　○是 家 庭 生 活 父母婚姻狀況 ○良好　○尚可　○關係不佳　○分居　○離異　○其他　　　　　　　　 家人關係 ○親密　○和諧　○尚可　○冷漠　○其他　　　　　　　　 經濟狀況 ○富有　○小康　○普通　○清寒　 主要經濟來源 ○祖父母　○父　○母　　○其他　　　　　　　　 主要