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新版癌症診療品質認證 試評基準及評分說明 （試評版） 行政院衛生署國民健康局 中華民國九十九年一月 目錄 目錄 3 壹、認證基準評量項目 4 貳、認證合格基準 5 叁、認證任務分組 5 肆、癌症診療品質認證試評基準及評分說明 6 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 6 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 10 第三章 癌症診療管理 16 第四章 癌症照護品質 32 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 37 第六章 醫學研究 39 次 評量項目合計 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 4項 （含1項加分項目） 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 7項 第三章 癌症診療管理 17項 第四章 癌症照護品質 6項 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 第六章 醫學研究 1項（加分項目） 總 計 37項 加分項目：2項 壹、認證基準評量項目  貳、認證合格基準 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過。 註：「通過、有條件通過及不通過」之標準，待試評結束後再議 叁、認證任務分組 項 次 分 組 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 管理 1.1，1.2，1.3，1.4 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 管理 2.1，2.2.1，2.2.2，2.3，2.4，2.5，2.6 第三章 癌症診療管理 醫療 3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.3.4，3.4，3.5，3.6.，3.6.，3.7.1，3.7.2，3.8，3.9，3.10 護理 3.6.，3.6.4 第四章 癌症照護品質 護理 4.1，4.2，4.3，4.4，4.5，4.6 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 管理 5.1，5.2 第六章 醫學研究 管理 6.1 肆、癌症診療品質認證基準及評分說明 癌症診療品質相關單位之設置與運作 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。 評 分 說 明 Rating E：未設有全院性之癌症委員會(或類似單位) Rating D：設有全院性之癌症委員會(或類似單位)，但未有實際運作之事實。 Rating C： 設有全院性之癌症委員會(或類似單位)，並明定組織章程且具實際運作之事實。 委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位人員等共同組成。 Rating B：符合C，且 主席須為醫院主管（院長或副院長） 委員會之成員組成至少須包含以下： 【醫師成員】：含放射診斷科、病理科、外科系、腫瘤內科及放射腫瘤科等部門代表。 【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及營養等部門代表。 Rating A：符合B，且有專責人員負責癌症委員會(或類似單位)之會議及基準1.2中四大任務之協調工作。 準 備 文 件 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。 委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等)。 委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長)。 重點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或類似單位）是否確實達成監督之功能，將視醫院之規模及實際運作模式進行評核，不強制醫院需成立實體之「癌症中心」。 「專責人員」之評分重點在於評估該人員能確實擔任該任務之協調者，而非評估其實際執行功能。 若醫院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科列為委員會成員。 基準1.2 全院性之癌症委員會(或類似單位)應定期召開會議，並達成下列任務： （1）規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫，並訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。 （2）督導癌症登記資料庫管理工作。 （3）建立並督導院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 （4）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。 評 分 說 明 Rating E：未召開全院性之癌症委員會(或類似單位)會議 Rating D：有召開全院性之癌症委員會(或類似單位)會議，但未達Rating C之要求。 Rating C： 至少每3個月召開會議並有紀錄可查，會議內容包含基準所列任務。 至少達成三項任務，並視需要照會相關單位協助執行，以落實會議決議事項。 醫師及非醫師成員出席率各須達50％。 Rating B：符合C，且 會議記錄應包含上次會議決議辦理情形。 需達成三項任務，且其中ㄧ項任務需具定期追蹤及檢討改善機