重庆市预防接种知情告知书.docVIP

附件1 乙肝疫苗接种告知书 【预防的疾病】乙型病毒性肝炎（简称乙肝）。乙肝是由乙肝病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴等途径传播。其中，母婴传播是目前我国引起乙肝病毒传播的主要途径。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人甚至可发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。 【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类 一、免费的乙肝疫苗 （一）该疫苗属国家免疫规划疫苗（一类疫苗），政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂次接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。 （二）按规定程序接种3剂后，绝大部分能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，可采用增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等方式刺激机体产生免疫应答。 （三）接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。 二、自费的乙肝疫苗 该疫苗属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以相应疫苗说明书为准。 【注意事项】1、发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。 2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观至少30分钟。 【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 疫苗，并缴纳疫苗及接种费 元。确认签名： 【疫苗批号】 【疫苗厂家】 【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】 （供预防接种门诊存档） 卡介苗接种告知书 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 卡介苗 疫苗。确认签名： 【疫苗批号】 【疫苗厂家】 【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】 （供预防接种门诊存档） 脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书 【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（脊灰）临床主要表现发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症” 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 疫苗，并缴纳疫苗及接种费 元。确认签名： 【疫苗批号】 【疫苗厂家】 【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】 （供预防接种门诊存档） 吸附无细胞百白破疫苗接种告知书脊髓灰质炎（脊灰）临床主要表现是发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡百白破疫苗2月龄以上婴幼儿和儿童，在儿童2、