上消化道恶性肿瘤诊治进展要点.ppt

上消化道肿瘤诊治进展(2) 薛恒川 食管癌部分 关于NCCN指南 NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。 T1的新概念 2009年新版UICC食管癌分期［1］将T1进一步细分为T1a和T1b，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除(endoscopic mucosa resection，EMR)等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%～30%，本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25%［2］，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果［3］。 T4的新概念 新分期将T4进一步细分为T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)和T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除)［1］。本院研究结果发现T4b患者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a与T3病例间生存率差异无统计学意义(28% vs 32%)［4］，这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素 与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a病例根治性切除并无困难，故T3与T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证 而对于T4b病例而言，有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性，进而使患者长期生存。 N的新概念 淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为根据淋巴结转移的枚数分为N1～N3 3个等级［1］。大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期呈负相关［5-6］ 上海市胸科医院对N分期的认识1 不同数目淋巴结转移患者间5年生存率差异有统计学意义(pN0～pN3分别为48%、32%、12%和0)［4］（方文涛） 上海市胸科医院对N分期的认识2 他们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上多组淋巴结转移患者之间生存率差异有统计学意义(48%、38%和11%)，并且如果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一野淋巴结转移(34.2%)、二野(12.1%)与三野淋巴结转移5年生存率差异有显著的统计学意义(P0.001)。 上海市胸科医院对N分期的认识3 多因素分析显示，转移淋巴结的组数、野数是影响食管癌手术的独立预后因素，而转移淋巴结的不同枚数之间差异无统计学意义［4］，说明较之转移淋巴结的枚数而言，淋巴结转移的范围能更好地涵盖肿瘤进展程度的信息。 上海市胸科医院对N分期的认识 鉴于根治切除后单个(32%)、单组(38%)及单野(35%)淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，而多组乃至多野淋巴结受累的病例即使手术彻底切除亦难以获得理想的远期疗效［4］ 上海市胸科医院对N分期的认识 提示对于淋巴结广泛转移的病例而言，手术切除作为首选治疗难以达到理想的效果。 提高术前N分期的准确性并在此基础上开展有效的诱导治疗，肿瘤获得降期后再行手术切除或许是改善局部进展期食管癌治疗效果的出路。 颈部淋巴结转移 颈部淋巴结转移在胸段食管癌患者中属常见现象，其发生率与胸淋巴结转移发生率相似，均可达20%［7］，不少学者在研究中认为其预后优于器官转移的患者，但又较区域淋巴结转移差。 颈部淋巴结转移 第6版分期将胸上段肿瘤颈部淋巴结转移列为M1a以示其预后好于胸中下段肿瘤， 新分期则将颈段食管旁淋巴结列入N分级， 将颈部大血管外侧的斜角肌前淋巴结列为M分级［1］ 颈淋巴结转移预后评价 颈淋巴结转移的判定及其预后与手术方式有很大关联，本院选择性三野清扫病例颈淋巴结转移达15.8%，其中单纯颈淋巴结转移患者术后5年生存率仍可达20%［2］。 Tachimori等［8］也报道颈部淋巴结转移患者行三野清扫后3年生存率可达43.8%。 当然颈部可扪及肿大固定淋巴结或者已累及喉返神经引起声音嘶哑仍是公认的预后不良因素。 指南中的食管癌手术指征 新出版的《食管癌规范化诊治指南》［9］明确指出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为： ⑴病变未侵及重要器官(