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糖尿病患者围手术期的管理 北京大学第三医院内分泌科 王群 写在课前的话 研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在严格控制血糖的同时，须进行完整的术前评估，给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测，防止发生急性代谢紊乱。 一、围手术期的概念 围手术期是以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。 二、围手术期管理的意义 目前我国糖尿病的患病率是 4% ，人数已经超过 4000 万。在这 4000 万的糖尿病患者中， 40% ～ 50% 的人要一生中接受各种各样的手术，而在接受这样的外科手术的中老年患者中，其中 10% ～ 15% 为糖尿病的患者。糖尿病患者在做各类手术中他的总死亡率要比非糖尿病患者高出 1.5 ～ 2 倍。 三、糖尿病患者的手术分类 手术分为小手术和大手术。小型手术是指所有局麻下进行的手术和在其它麻醉方式下不足 1 小时的手术 。全麻或椎管内麻醉下所进行的 1 小时以上的手术称为大型手术。 手术对糖尿病患者的血糖有哪些影响？ 四、手术对糖尿病控制的影响 （一）糖尿病患者需要面对手术和麻醉的一个应激反应 1. 心理状态的改变，常常表现为焦虑和紧张，可以使血糖增高。 2. 手术的要求、疾病的本身、手术的大小以及术前的准备需要饥饿等这些状况可以导致血糖的变化。 3. 胰岛素的缺乏和胰岛素的抵抗以及拮抗胰岛素的激素的分泌的增加，也都可以使血糖增加。 4. 糖尿病患者的抗感染能力降低 因为白细胞的吞噬能力下降，以及高糖状态下细胞营养状态的降低，细菌容易繁殖，所以容易导致糖尿病患者的抵抗能力下降。 （二）糖尿病患者的创口愈合能力下降 胰岛素是合成激素，可以使机体的伤口进行修复，当血糖增高时胰岛素的缺乏，因此导致机体修复能力的下降。 五、糖尿病对手术的影响 当糖尿病没有控制时，比如高血糖、酮症酸中毒以及脱水等症状时可以使手术的复杂性增加，并发症增多，风险加大。资料显示，糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非 DM 患者高 1.5 ～ 2 倍 。由于血糖的增高，切口容易感染，愈合的延迟，必然增加了住院的时间的延长以及费用的增加。 六、手术对血糖的影响 有资料显示对于非糖尿病的患者在进行大手术的时候，可使血糖升高达 8.33～11.1mmol/L ，但一般不会超过 13.9mmol/L 。对于糖尿病患者来讲，血糖的升高是不言而喻的。总体统计结果显示，大手术可使血糖平均升高 2.05～4.55mmol/L ，小手术则使血糖升高 1.11mmol/L 。影响进食的手术对血糖影响较大，不影响进食的手术对血糖影响较小。 七、麻醉对血糖的影响 ? 全身麻醉时，交感系统和副交感系统均被阻滞，但是交感系统相对活跃，导致血糖升高。而椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，副交感神经相对活跃，对血糖的升高有一定的缓解作用。不同药物对血糖的影响有所差别。如安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小，而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。 ? 下面哪种麻醉药可使血糖显著升高 窗体顶端 B. 氯乙烷 C. 安氟醚 D. 环丙烷 窗体底端 解析：安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小，而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。 八、糖尿病病人择期手术的管理 （一）术前管理 首先尽量使血糖控制目标尽量达标，目的是为了要避免术中、术后出现的高血糖和低血糖的状态，要提供足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。通常术前一周每天至少摄入糖类 250～400 克，以保证肝糖原储备充分。合理的应用胰岛素，以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡 ，做好患者的心理准备。 （二）术前检查 通常除了常规的病史检查和查体之外，对于小型手术的患者，术前需要检查血糖（包括空腹和餐后２小时）、 糖化血红蛋白、尿酮体、电解质和血气分析。对于大型手术除了以上的项目之外，还要检查肝肾功能、心电图、胸片等。如果是无症状性的高血糖，除了在检查血糖之外，还要了解患者无症状性的高血糖而带来的一些慢性并发症的发生，我们要在手术前了解患者是否有心脏和肾脏的损坏、自主和外周神经损害以及视网膜病变等。在进行手术前，要对病人状态和功能进行一个评估。 （三）术前危险性评估 1. 糖尿病往