病例讨论54(心肌梗塞).pptVIP

病历讨论（54） 南通市急诊医学提高班（第116期） 南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋 内 容 1、临床资料 2、问题 3、讨论 4、经验与教训 临床资料 一般资料：患者，男，80岁，2014-2-12 16：00至当地医 院就诊，主诉“鼻塞、流涕伴左侧牙痛2h” 既 往 史：冠心病、下壁心肌梗死、HBP、DM12年 平时服药：复方丹参滴丸、缬沙坦、拜唐苹、拜阿司匹 林等，血压130-150/70-90mmHg，空腹血糖控 制在6.5-7.5mmol/L 现 病 史：受凉后出现鼻塞、流涕，咽痛，伴左侧牙痛， 牙痛呈放射性，每次持续10min左右，且向左 下颌角部位放射，无咳嗽、咳痰，无畏寒发热 临床资料 查体（当地）：T36.8℃，BP145/80mmHg，Hr74次/min， 咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，牙齿 无松动，牙龈无明显红肿，心肺无特殊 诊断（当地）：上呼吸道感染 治疗（当地）：给予头孢拉定、甲硝唑、清开灵口服 临床资料 病情变化：18：00患者在家中拖地后，突发胸闷气 急，心慌乏力伴左下颌部剧痛、大汗淋 漓至本院急诊 急诊查体：烦躁不安，痛苦面容，呼吸急促，口唇 发绀，测血压130/65mmHg，双肺呼吸音 粗，心率88次/min，可闻及早搏，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无 明显浮肿 临床资料 心电图检查： V1QR型，V3-V5呈QS型，心前导联ST段 广泛压低，不完全性右束支传导阻滞， 室早二联律 化验：血清肌钙蛋白I阳性 问 题 1、临床诊断及依据？ 2、当地医院就诊环节中存在缺陷是什么？ 3、急诊该如何处理？ 讨 论 　(一)诊断： 冠心病 　　　　　 急性前壁心肌梗死 　　　　　 心律失常 室性期前收缩 不完全性右束支传导阻滞 　　　　　 心功能Ⅲ级 高血压3级（极高危组） 2型糖尿病 　 讨 论 (二)诊断依据： 1、临床症状表现： 左侧牙痛，牙痛呈放射性，每次持续10min左右，且向左下颌角部位放射，突发胸闷气急，心慌乏力伴左下颌部剧痛、大汗淋漓 2、既往史： 冠心病、下壁心肌梗死、HBP、糖尿病12 年(危险因素) 3、心电图：急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 4. 血清肌钙蛋白：阳性 讨 论 存在缺陷： 1、诊断与症状不符？ 2、诊断与体征不符？ 3、高危因素？ 4、相关实验室检查？ 心电图（动态观测） 心肌酶谱、肌钙蛋白（有条件） 讨 论 治疗原则: 1.监护和一般治疗 2.镇静止痛 3.调整血容量 讨 论 4.再灌注治疗,缩小梗死面积 　　（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI） 　　（2）溶栓治疗 5.药物治疗 硝酸甘油 口服阿司匹林，氯吡格雷 低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天 ?阻滞剂, 有禁忌者给维拉帕米或地尔硫卓 肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI） 所有患者均应给与他汀类药物 讨 论 6.抗心律失常 （1）偶发室性早搏(无需用药） （2）频发室性早搏或室性心动过速（胺碘酮） （3）室速（直流电除颤） （4）缓慢心律失常（阿托品、临时心脏起搏） （5）室上性心律失常： 房性早搏（无需处理） 阵发性室上性心动过速（腺苷、维拉帕米） 7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗 ACS救治 流程 床旁18导联EKG 血流动力学不稳定 者生命支持，包括 IABP、机械通气、紧 急起搏等 心肌标志物 心脏科会诊，制定 确定性治疗方案 MONA 监护生命体征 快速、目的性 问病史、查体