亚临床甲状腺疾病.ppt

这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。 * 妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。 因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。 * 该幻灯片汇总介绍了有关妊娠期甲状腺功能变化的一些纵向研究的数据。在无自身免疫性甲状腺疾病且无碘缺乏的人群中，孕早期（1-3个月）雌激素水平升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）升高近2倍，并在孕中期（4-6个月）达到平台。与此相对应，TT4的浓度在孕早期（1-3个月）迅速增加，大约在孕中期（4-6个月）升高为妊娠前的1.5倍，并达到稳定状态。hCG对甲状腺有刺激作用，在妊娠8-10周hCG水平达到高峰，引起TSH抑制，反映出TSH在妊娠早期是受抑制的。TT4和FT4水平的轻度升高，此后FT4水平逐渐下降直至妊娠结束。妊娠期间超声检查甲状腺体积和甲状腺球蛋白正常。从这张图中我们可以认识到一个问题，即正常妊娠所伴随的生理性的改变使妊娠早中晚期需要有其各自的TT4、FT4和TSH参考值范围。而从后代的角度观察，在妊娠早期胎儿是没有甲状腺激素分泌的，完全取决母体的提供。 胎儿甲状腺的发育 第5周胎儿的甲状腺组织开始出现 第10周开始有功能 12周甲状腺有独立功能，胎儿血清中可以测到：T3、T4和TSH 妊娠第26周，胎儿甲状腺功能完整建立。 ? 因此，胎儿在孕26周之前的甲状腺素需要主要来自孕妇，对于妊娠期甲状腺疾病的治疗应及早。而甲状腺疾病相关抗体及抗甲状腺药物均可能对胎儿的甲状腺有一定的作用。 * 2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即孕早期0.1-2.5 mIU/L；孕中期 0.2-3.0 mIU/L；孕晚期 0.3-3.0 mIU/L。 * 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51 mIU/L。 * 国内孕早期TSH参考值上限均高于ATA，根据中国医大、上海国际和平医院以及天津医大的报告显示，各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。 * 根据病史及检查结果，考虑早孕，孕吐的可能性大，甲状腺功能虽显示T3、T4轻度升高，TSH下降，但TGAb及TPOAb均正常，不能除外HCG相关的TSH下降。可积极对症处理，定期复查甲状腺功能。 随访：4周后复查甲状腺功能正常。 * 根据病史及检查结果，考虑早孕，孕吐的可能性大，甲状腺功能虽显示T3、T4轻度升高，TSH下降，但TGAb及TPOAb均正常，不能除外HCG相关的TSH下降。可积极对症处理，定期复查甲状腺功能。 随访：4周后复查甲状腺功能正常。 * 妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐如下： 推荐7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。（推荐级别A） * SGH的诊断标准指南推荐如下： 推荐7-2：血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立。（推荐级别A） * 了解完指南推荐后，我们来具体了解一下妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准： 首先体现在症状和体征上： SGH临床特点是8-10周发病，其症状与体征如下： 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高 * 妊娠甲亢综合征与妊娠剧吐的关系密切，也作为诊断标准之一。 研究表明30-60%的妊娠剧吐患者会发生SGH * 根据病史及检查结果，考虑早孕，孕吐的可能性大，甲状腺功能虽显示T3、T4轻度升高，TSH下降，但TGAb及TPOAb均正常，不能除外HCG相关的TSH下降。可积极对症处理，定期复查甲状腺功能。 随访：4周后复查甲状腺功能正常。 * 那么，妊娠期甲亢药物的选择是怎样的呢？ 首先了解一下控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐： 推荐7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。（推荐级别E） 推荐7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。