急性缺血性脑血管病标准化诊治-王明礼.docVIP

急性缺血性脑血管病标准化诊治 佳木斯大学第一医院神经内科 王明礼 急性缺血性脑血管病诊（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。 急性期：我国规定为发病后2周内。 强调：早期诊断、早期治疗、早期康复处理、早期预防再发。 中华医学会神经内科年会2007年正式出版了“中国脑血管病防治指南第一版”，近年来医学进展，学会对第一版进行了修正，内容结合我国国情，参考了国际上的主要指南，写成了中国的指南，于中华神经科学杂志，今年2期发表，在武汉第九届全国脑血管病会议上启动。 此指南是指导全国神经科医生在医疗实践中必须遵循的、指导性文件，因而，必须被大家熟悉、记忆。 指南中诊断和治疗推荐的内容是根据循证医学已经证实的资料，推荐强调分4级， Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。 Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识。 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识。 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识。 Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 治疗措施和诊断措施的证据级别。 A级：多个随机对照、双盲的实验研究（RCT）的META分析或系统评价；多个RCT或一个样本量足够的RCT（高质量）。 B级：至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）。 C级：回顾性、非盲法评价的对照研究。 D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 急性期缺血性卒中的诊断 是否是脑卒中 1）、病史：注意有无高血压、糖尿病、心脏病、房颤）、吸烟与饮酒、情绪因素、遗传等。 2）、症状与体征： 前循环（颈内动脉系统）：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常障碍、不同程度失语等。 后循环（椎基底动脉）：头昏、恶心与呕吐、共济失调、偏盲、构音障碍、耳鸣、耳聋等。 是否为缺血性卒中 1）、CT：平扫CT：是排除脑出血最快捷的方法，是急性脑血管病的首选检查方法。多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血。但指导临床尚不肯定。 2）、MRI：标准MRI.多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（CRE）等。DWI：在症状出现数分钟内就可确定缺血灶及其大小。PWI显示脑血流动力学状态。PWI＞DWI，其差可能为缺血半暗带。 3）、血管病变检查：包括TCD、MRA、CTA、DSA等。 4）、其他检查：血糖、血脂、HCY、肝肾功、血常规、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分与凝血活酶时间（APTT）等。 3、脑卒中的严重程度：根据量表进行评定，常用的量表有：1中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。2美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）。3斯堪的纳维亚脑卒中量表（SSS）。 4、能否进行溶栓治疗（后述） 5、病因分型： TOAST标准：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他（病因明确型或不明型） 临床分型：牛津郡社区卒中研究分型（DCSP）、完全前循环梗死（TACT）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。 急性期缺血性卒中的治疗 （一）、一般处理 目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下： 1、吸氧与呼吸支持 1）、合并低氧血症者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍应给予气管切开。 2）、无低氧血症者不予吸氧。 2、心脏监测与心脏病处理 脑梗死后24小时内常规心电图检查，必要时心电监护，早期发现心脏病变，进行相应处理，避免或慎用增加心脏负荷药物。 3、体温控制 发烧者明确病因，给以相应抗菌素，大于38度给予退热剂。 4、血压调控 1）、高血压：70%脑梗死急性期因疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识障碍、焦虑等应激状态使血压升高，或病前高血压。应激性血压升高，脑卒中后24小时血压自发性降低。对病情稳定，无颅内压升高，无严重并发症者，24小时后的血压水平可反映其病前水平。 对急性脑梗死高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。在发病初期数小时内，为了挽救缺血半暗带，改善缺血脑组织灌注，维持较高的血压是必要的，通常只有当收缩压大于220mmhg或舒张压大于120mmhg，才需要降压，由于大部分患者在入院或发病数小时内出现自发性血压下降，其血压增高可能是精神紧张、膀胱充盈等其他因素，故使用降压药物应谨慎。一般在急性脑梗死发生后24小时降压不应超过原有血压水平的15%。血压控制在收缩压≤185mmhg，舒张压≤110mmhg是安全的。 2）、低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明病因。 指南对血压的推荐意见是： 1）、准备溶栓者，应使收缩压小于180mmhg，舒张压小于100mmhg。 2）、缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼