心理咨询师《案例报告》书写标准模式(2012夏).docVIP

国家职业资格全国统一鉴定 心理咨询师文章 （国家职业资格二级） 文章类型：个案报告 文章题目：一例严重心理问题的咨询案例报告 姓 名: 夏威夷 身份证号:所在省市：浙江省丽水市 所在单位: 浙江省丽水市第二人民医院 一例严重心理问题的咨询案例报告 浙江省丽水市第二人民医院 夏威夷 摘要：对一例出现严重心理问题的求助者，应用系统脱敏法来对抗焦虑情绪，从而达到消除焦虑的目的。经过4个月14次的咨询治疗，取得了较好的效果。半年后随访，求助者的焦虑症状缓解，能正常地工作和人际交往。 关键词：严重心理问题 系统脱敏法 放松疗法 心理咨询 案例报告 一、一般资料 求助者，女性，36岁，汉族，初中文化程度，离异，公司职员。 二、主诉及个人自述 害怕领导，只要有这些人在场就会出现出汗、发抖等植物神经功能失调症状，并伴有抑郁、焦虑情绪和失眠现象。前述现象持续约半年。 我从小家庭较困难，全家靠父亲一个人的工资生活。16岁那年，父亲因病去世，后母亲因生病，家庭经济变得非常困难，妹妹还需读书，我只好辍学担负起这个家。 26岁时经人介绍和一位工人结婚，当时心里很高兴，毕竟有了自己的家。可是婆婆特别厉害，总是找各种借口和我吵架，而每次争吵，丈夫总帮母亲，我感到很委屈和无助。31岁时，丈夫提出离婚。 离婚后，孩子跟了丈夫，我一个人生活。为了维持生计，找了份保管员的工作，那时非常珍惜自己的工作，即使领导给了很多额外任务，也不敢说“不”，尽管心里不平衡，但是因为怕失去工作，也只能忍声吞气。半年前，一个同岗位的同事，因为开错了发货单而被领导开除，所以做事更加小心翼翼。 一次，在开发票时，字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然，老板也要炒你了。”从此以后，只要自己的部门主管在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷的现象，特别是写字，手抖得根本无法落笔。想到这样下去会被辞退，就特别害怕。而且是越想害怕越厉害，症状越严重，如此形成恶性循环，只能找各种借口避免和这位主管接触。 慢慢地，其他部门主管在场也会出现心跳、气急、出汗、发抖的现象，为此焦虑、痛苦。 曾去过专科医院诊治，没有发现器质性疾病，服用过抗焦虑药，补脑安神类药物，效果不明显，还常失眠。怕长此下去会失去理智，毀了自己，这次是在看了大量的心理学书籍后，并在妹妹的劝说下前来就诊，希望自己的疾病能有一个转机。 三、咨询师观察、了解到的情况 1．咨询师观察到的情况： 在妹妹的陪同下求助。求助者中等个子，衣着整洁、朴素，年貌相符，身材较瘦。进入咨询室时步态稳，但神情有点紧张、焦虑，在咨询师的热情接待下，稍有缓解。就座后不敢看咨询师，坐在椅子上双腿并拢，双手放在腿上，有点僵硬。咨询过程合作，对答切题，语速慢，语音低，能叙述自己的问题，自知力完好，有求治的愿望，未见明显的精神病性症状。 2．咨询师了解到的情况： （1）既往史：既往身体健康，无重大的器质性疾病史，无手术史，无传染病史、无输血过敏史，无高热抽搐及外伤昏迷史。来访前曾在综合性医院做过CT、神经功能测定、心电图、×线检查及一系列生化等检查，未发现躯体疾病。 （2）个人史：姐妹两人，家中排行老大，母孕期营养一般，身体健康，足月顺产，第一胎，母乳喂养，幼时长发育良好，8岁上学，从小学到初中，读书成绩好，初中毕业参加工作，工作能胜任，无烟酒嗜好。平时性格较内向、胆小、敏感，做事追求完美，朋友不多。26岁结婚，31岁离异，育有一个女儿，女儿目前与前夫生活，体健。 四、心理测验的结果 1.EPQ：E35；P45；N65；L40。 2.SCL -90：总分为195，其中焦虑为2.6分，抑郁为2.0分，人际关系为2.4分。 3.SAS：标准分为58。 4.对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生心理问题的原因是： （1）生理原因：女性，36岁。 （2）社会原因： ①存在负性生活事件，同事因开错票而被开除。 ②同事以“老板炒你”为内容开玩笑。 ③离异，朋友少，缺乏社会支持系统的帮助。 （3）心理原因： ①存在明显的认知错误：对自己的否定和对权威的屈从。 ②缺乏有效地解决问题的行为模式，只是忍气吞声，却不知如何表达与沟通。 ③缺乏情绪调节方法。 ④性格内向、敏感，自卑，追求完美。 五、评估与诊断 1．综合临床资料，对求助者的初步诊断：严重心理问题。 2．诊断依据如下： （1）根据区分心理正常与心理异常的原则，该求助者的主客观世界统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定，对自己的心理问题有自知力，能主动在求医，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状，因此，可以排除精神病性问题。 （2）该求助者的主导症状是焦虑，其程度与其