佘丹阳：呼吸机相关肺炎的诊断和治疗2.ppt

呼吸机相关肺炎的诊断和治疗 解放军总医院呼吸科 佘丹阳 陈良安 VAP的发生机制 局部及全身防御机制受损 口咽部分泌物误吸 带菌气溶胶吸入：呼吸回路污染 消化道定植菌的移位 抗酸药物的使用导致胃液PH值上升 PH<1.0,胃液保持无菌状态 PH>4.0,细菌培养阳性率可达60% 留置胃管增加了胃液反流的机会 气管套管表面细菌定植及BF形成 吸痰等医疗操作的无菌措施不严格 机械通气患者发生VAP的危险因素 宿主因素 高龄 严重的基础疾病 容易发生误吸、返流的因素 昏迷 强迫性仰卧位 可削弱肺廓清能力的因素 慢性肺疾病：COPD 昏迷 强迫性仰卧位 机械通气时间对VAP发病率的影响 VAP对患者康复时间的影响 VAP对住院患者存活率的影响 VAP的诊断 VAP的诊断属临床诊断，缺乏公认的“金标准”，现有的各种诊断标准的准确率大约在60%左右。由于诊断标准的不统一，不同文献报道的VAP发病率也有很大差异 诊断VAP应综合考虑以下因素 体温变化 外周血白细胞计数 气管分泌物的性质和量 氧合水平（PaO2?/FIO2） 胸部影像学检查结果及动态变化情况 下呼吸道分泌物的微生物学检查结果 美国MV专题研讨会推荐的VAP诊断标准（1993年） 机械通气48h后新出现或明显进展的肺部浸润影，伴有下列情况之一者 新出现的发热； 气管内出现脓性分泌物； 外周血白细胞增高﹥10×109/L 血培养或胸水培养阳性且与气管内吸引物中发现的致病原一致 有肺炎的组织学证据 临床肺部感染评分(CPIS) VAP的病原学诊断技术 VAP的治疗：降阶梯治疗 初始经验性治疗 获得病原学资料后的针对性治疗 开始经验性治疗前应考虑的因素 患者特点： 机械通气时间和VAP发生的时间 感染严重程度 基础疾病 近期抗生素使用情况 ………… 当地细菌药敏和流行病学资料： 特定地区特定人群VAP的致病原构成状况 常见致病菌的耐药情况 选用何种抗生素？是否需要联合用药？ 良好的组织分布 充分覆盖所有可能的致病菌 延缓耐药性的发生 联合用药应发挥协同抗菌作用、尽量避免毒性反应的叠加 合理的抗生素给药方案 VAP常见致病菌 VAP致病原构成的医院间差异 既往抗生素治疗和MV时间对VAP致病菌的影响 早发性VAP的主要致病菌 入院≤ 5天 ，MV≤4天 肺炎链球菌 5 ~ 15% 流感嗜血杆菌 5 ~ 10% 厌氧菌 0 ~ 35% 迟发性VAP的主要致病菌 入院 > 5天，MV>4天 需氧GNB (40~60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20~40%) 军团菌(0~40%) 适当的初始经验性治疗 根据本单位的致病原流行病学资料， 一开始即应用广谱抗生素，确保覆盖真正可能的致病菌，必要时采取联合用药 合理的抗生素给药方案 常用的治疗方案 不适当的初始治疗 选用的抗生素不能覆盖感染致病菌 致病菌对选用的抗生素耐药 抗生素剂量不足或给药方案不当 需要联合用药时未联合用药 抗感染治疗延迟 临床中不适当初始治疗的发生率 起始接受不适当抗生素治疗可导致VAP患者病死率升高 多项呼吸机相关性肺炎的研究表明，大部分耐药 革兰氏阴性菌的出现与不适当抗生素治疗有关。 根据临床疗效和病原学检测结果调整治疗方案 调整治疗方案 没有耐药致病菌可以使用敏感药物单药治疗 对耐药致病菌选用针对性更强的治疗 缩短疗程或终止治疗 分析初始治疗疗效不佳的原因 注意其他部位感染的存在 鼻窦 腹腔 静脉导管 局部引流是否及时 重复培养或纤维支气管镜检查 特殊耐药菌的针对性治疗 多重耐药的非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌科细菌 ESBLs 高产AmpC酶 MRSA 2006年国内10家医院铜绿假单胞菌耐药率 铜绿假单胞菌感染的抗生素选择 β-内酰胺类抗生素 青霉素类 哌拉西林及其酶抑制剂复合物 替卡西林及其酶抑制剂复合物 美洛西林及其酶抑制剂复合物 羧苄西林 第三代头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮及其酶抑制剂复合物 第四代头孢菌素 碳青霉烯类(不包括厄他培南) 铜绿假单胞菌感染的抗生素选择 非β-内酰胺类抗菌药物 喹诺酮类药物 环丙沙星 左旋氧氟沙星 新喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌、厌氧菌、分枝杆菌及非典型致病原的作用有所增强，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌的活性并没有增强 氨基甙类抗生素 单药治疗铜绿假单胞菌感染的风险 治疗失败 感染复发 快速的继发性耐药 单药治疗铜绿假单胞菌感染时发生继发耐药的COX危险系数（Carmeli Y,et al. AAC,1999; 43:1379） 头孢他