扩张型心肌病病例讨论.ppt

1例扩张型心肌病患者的病例讨论 报告人单位 报告人 报告时间：2014年12月30日 患者基本信息 周某，男，32岁 身高170cm，体重75kg，BMI 25.95 kg/m2 住院时间：2014.11.19-2014.11.27 病史介绍 主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余 现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转，仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息后可缓解，夜间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。 病史介绍 查体：T 36.7℃ P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，HR 90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。 病史介绍 辅助检查： 血常规（2014-11-16，本院）：WBC 10.3×109/L，RBC 5.51×109/L，CRP 9mg/l。 肾功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。 肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。 栓溶二聚体（2014-11-16，本院）：正常。 心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压，ST-T改变。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。 病史介绍 既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。 烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平均一天半瓶啤酒。 家族史：无特殊。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 病史介绍 入院诊断： 扩张性心肌病 心功能Ⅲ-Ⅳ级 高血压病III级 呼吸道感染 主要治疗药物 初始治疗方案 开始时间 治疗药物 结束时间 2014-11-19 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g po qd 2014-11-27 2014-11-19 培哚普利片（雅施达）4mg po qd 2014-11-27 2014-11-19 呋塞米片 20mg po qd 2014-11-27 2014-11-19 螺内酯片 20mg po qd 2014-11-27 2014-11-19 益心舒胶囊 0.8g po tid 2014-11-27 2014-11-19 地高辛 0.125mg po qd 2014-11-27 2014-11-19 参芪扶正注射液 250ml ivgtt qd 2014-11-26 2014-11-19 美托洛尔片（倍他乐克） 6.25mg po bid 2014-11-20 2014-11-19 二丁酰环磷腺苷钙粉针（力素） 20mg + NS 250ml ivgtt qd 2014-11-26 2014-11-19 米力农注射液（护坦） 10mg 微泵注射 q12h 2014-11-24 2014-11-19 头孢西丁粉针（海西丁） 2g + NS 100ml ivgtt q12h 2014-11-26 2014-11-19 呋塞米注射液 20mg iv st 2014-11-19 Q1 诊疗日志 2014-11-19（D1） 患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查体：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。血常规（2014-11-19）：WBC 8.9×109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.64×1012/L，PLT 250×109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 电解质（2014-11-19）：K 3.97mmol/L 心肌酶谱（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB 13U/L，LDH 660U/L 诊疗日志 2014-11-21（D3） 气促较前缓解，查体：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮肿。 肝