中国人民人寿理赔教案.ppt

 序 言 理赔接报案工作是保险理赔流程的第一道工序。此项工作的细致、正确与否直接影响到后续流程处理是否顺畅，以及可以减免公司与客户之间的矛盾、纠纷。 理赔资料收集 理赔申请要点 申请书填写规范 理赔报案流程 各种资料样张 案 例 案情简介： 出险人：崇某，男，47岁； 2008年10月02日投保《人保寿终身重疾保障团体疾病保险》保额伍万元，指定受益人为其妻赵某。 2010年01月05日崇某晚饭后到茶社与同事谈话，21点左右，崇某突然倒地，神志不清，120急救车送至省人民医院，经抢救无效死亡，被诊断为“心源性猝死”。 案 例 案情简介： 被保险人：童某，男，38岁； 投保险种：人保寿险团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗，未指定受益人。保险金额：意外伤害100000元/人，意外医疗8000元/人。 投保人于2010年5月14日以被保险人身故为由向本公司提出理赔申请。申请理由：被保险人在2010年2月19日下班回家途中因天黑骑车时被路边树枝刮到，撞地头部重伤，被路人发现报110，由警察送当地医院后因伤势较重转市鼓楼医院，不治身故。 （二）、重大疾病给付 重疾类保险事故申请时，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明等材料原则上都应提供，以下不再重复说明。 常规理赔注意细节 1.理赔申请书填写完整（单位、地址、电话等） 2. 事故过程必须描述清楚，必要时须提供意外事故证明。 3.只能留存复印件的由接案人审核原件 4.卡类业务须把电子保单同其他资料一起附上。 5.对于非二级医院的医疗费，只赔付急诊第一天、住院前三天 6.对于给付金额大于1万元的客户，需在理赔申请书“受理备注”栏填写被保险人和申请人的“性别、国籍和职业”，在证件号码栏旁填写“身份证件有效期”。 批次理赔所需资料 1.团体批次理赔申请书 2.团体保险单 3.个人批次理赔申请书 4.申请人、被保险人身份证明 5.就诊收据、就诊病历 批次理赔申请书填写规范 团体批次理赔申请书要求： 1.员工门诊、员工住院、子女、生育产检须分开填写，不可写在一张表格上。 2.投保单位名称、案件号码、保单号码、申请日期、理赔总人次、发票总张数、业务员姓名都要填写完整，字迹要清楚，不可涂抹。 3.必须加盖单位公章 4.所有被保险人均需提供身份证明、受益人身份证明 个人批次理赔申请书填写规范 1.事故者姓名、性别、出生日期、电话、证件类型、证件号码、申请人姓名、与事故者关系、证件号码、所在单位、保单号码都要填写完整，若未按规定填写，则退回。 2.申请报销收据填写要按就诊日期顺序从前往后依次填写，就诊次数、申报金额、收据张数都要填写完整。 3.被保险人签名处必须签字，申请日期要填写。 4.如有特殊情况：如产检、生育、客户要求退回发票原件等要在备注栏里注明。 其他要求 1.收据与病例须按就诊先后顺序一一对应，收据必须提供原件，收据、病例必须盖就诊医院公章，就诊医院要求二级以上包括二级医院，或者单位与我公司签订的定点医院。 2.病例要求：如为复诊，须提供初诊病例，在我公司投保前已经得病我公司不予赔付。 3.如有骨折等情况须提供检查报告单。 4.身份证须提供正反两面。若为子女理赔，须同时提供大人身份证，子女户口本或出生证，户主户口本。 产检或生育理赔资料 1.产检：个人批次理赔申请书、结婚证、身份证、准生证/生育保险联系单（须盖社保公章）、门诊收据、病例。 2.生育：个人批次理赔申请书、结婚证、身份证、准生证/生育保险联系单（须盖社保公章）、住院收据原件（须盖社保公章） 、住院费用清单、出院小结、小孩出生证明、生育支出保险理赔申请详情（即社保报销分割单，须盖社保公章）。 3.生育须先去社保报销，再来我公司报销。 （3）人民法院：宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。我国《民法通则》中规定：公民下落不明满4年或意外事故下落不明从事故发生之日起满2年的（或因为意外事故下落不明，经有关机构证明该公民不可能生存），利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。下落不明满4年的被保险人宣告死亡的，可视为疾病死亡；意外事故下落不明满2年的，可视为意外死亡；宣告死亡的只能是人民法院。