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第八章 血流动力学监测 麻醉学教研室--张锦英 第二节 中心静脉压监测 中心静脉压概念： （central venous pressure CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 CVP由四部分组成： ①右心房充盈压； ②静脉内壁压/即静脉内血容量 ； ③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； ④静脉毛细血管压 CVP与血容量、静脉张力、右心功能有关。 正常值：5～10cmH2O CVP＜２～５cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP＞15～20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷. 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭 各类大中手术、心血管、颅脑、腹部 需长期输液、接受完全胃肠外营养治疗 需要接受大量、快速输血补液的患者 （一）CVP适应症 右颈内静脉： 右颈外静脉： 锁骨下静脉 股静脉： （二）CVP测压途径 器材与装置：穿刺针、导引钢丝、深静脉导管。传感器、监护仪 （三）CVP测压方法 CVP穿刺插管方法： 右颈内静脉：前路、中路、后路 锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路 颈外静脉：经导引钢丝进入锁骨下静脉 穿刺步骤：备台、体位、消毒、局麻、穿刺、置入钢丝、退针、扩张皮肤、导入导管、缝合固定、间接监护仪、测压。 颈内静脉穿刺-----前路 颈内静脉穿刺-----中路 颈内静脉穿刺-----中路 颈内静脉穿刺-----中路 颈内静脉穿刺---后路 颈外静脉穿刺 颈内静脉穿刺多种途径 注意事项： 正确判断导管没有误入动脉或软组织 调节零点，换能器于腋中线水平。 确保测压管路系统无凝血；无空气 严格无菌操作 注意体位与穿刺局部解剖关系。 感染：导管感染率2.5-10%,留置期护理 出血和血肿：误穿动脉，局部压迫。 其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞、神经损伤 （四）并发症与防治 第三节 肺动脉压监测 概念：Swan-Ganz漂浮导管→经静脉→上下腔静脉→右房→右室→肺动脉主干→左右肺动脉分支→肺小动脉。 肺动脉压(PAP):肺动脉主干测压 肺小动脉楔压(PAWP):又名肺毛细血管楔压 PAWP、PAP反映左心前负荷、右心后负荷指标 由于CVP不能反映左心功能。左心功能不全时，需要监测PAWP、PAP。 正常值为:肺动脉收缩压(PASP)15-20mmHg， 肺动脉舒张压(PADP)6-12mmHg， 肺动脉平均压(PAMP)9-17mmHg， 肺小动脉楔压(PAWP)5-12mmHg ARDS患者的诊治，PAP监测指导治疗、预后 低血容量休克的扩容监测，PAWP指导补液 指导与评估血管活性药物治疗的效果 急性心梗PAWP与左心衰的X线变化有相关性 区别心源性和非心源性肺水肿：正常血胶体压COP与PAWP差为10-18mmHg；当4-8时可能发生，小于4时肯定发生心源性肺水肿。 （一）适应症 器材与仪器：Swan-Ganz四腔导管、 顶端开口：插管测压、取血标本 距顶30cm开口：测CVP、测CO时注冷盐水 顶端气囊内口：气囊充气，便于漂浮 距顶3.5-4cm处：热敏电阻，测量CO用 （二 ）监测方法 肺小动脉导管pulmonary arterial catheter PAC： 经右颈内静脉穿刺、置入导丝、扩张器、导入导管鞘、PAC经管鞘插入深静脉，根据波形、压力判断导管位置 图8-3 * * 范围：麻醉前-麻醉中-麻醉后-ICU 监测：心脏、血管、血流、组织氧供、氧耗等 目的：为麻醉、临床提供数字化依据 血流动力学监测（Hemodynamic monitoring) 血流动力学监测分为两类： 无创伤血流动力学监测： Noninvasive hemodynamic monitoring 有创伤血流动力学监测: Invasive hemodynamic monitoring 一般临床应用： 无创伤血流动力学监测：心血管功能正常、一般中小手术得患者。 有创伤血流动力学监测: 危重、预计有大出血患者，需要监测循环功能。 监测数值可靠性分析 监测指标受多种因素影响；如听诊器放置位置、袖带宽度、放气速度影响数值。 测定CVP时，呼吸方式、通气模式、血管活性药等影响CVP数值。 强调任何监测方法的数值都是相对的，单一数值不能正确反应血流动力状态。 血流动力学参数的综合评估3点注意 分析数值的连续性变化。 结合症状、体征综合判断。 多项指标数值综合评估某一种功能状态。 第一节 动脉压监测 亦即血压BP，是最基本的心血管监测项目。 可以反映心排出量、外周血管总阻力。 与血容量、血管弹性、血粘滞度有关 与组织灌流、心脏氧供需平衡、微循环相关。 血压与性别、年龄、体位、运动、精神有关 动脉压（Arterial Blood Pres