大湾门站案例详解.pptVIP

输配管理站大湾门站 讲解人：王文疆 2014年2月20日 案例前因后果 应急处理情况 事故潜在危险 警示和教训 反思和改进 事件 分析 案例事件前因后果 现场应急处理情况 案例事件潜在危险 警示和教训 反思与改进 事件 分析 2013年10月28日23时左右 发生时间 五星北路小彩门阀井 发生地点 10月28日南湖北路煤改气管线碰口，需置换青年路至28号杆次高压管线，管线置换完开始放散时，五星北路小彩门阀井DN50放散阀连接放散管发生脱落，造成泄漏。 事件概况 事件发生路段 事 件 起 因 2013年10月24日南湖北路次高压煤改气阀井开始碰口施工，因现场焊口检测不合格，24日14点至28日五天内一直反复焊接，现场置换人员一直随同待命，直至28日晚23点焊口检测合格才开始置换。置换完毕由于管线阀井球阀关闭不严，要求青年路阀井、小彩门阀井、河滩辅道阀井、28号杆阀井关闭，对次高压管线进行放散排空，放散地点选择了地理位置和环境较适合放散的小彩门阀井和红山调压站。放散过程中，五星北路小彩门阀井DN50放散阀连接放散管发生脱落，造成气体泄漏。 碰口位置 案例事件经过 28日23时 开启河滩辅道DN300球阀进行置换 23：10 开启28号杆次高压管线阀井DN300球阀 23：40 小彩门阀井放散管脱落，造成泄漏，现场向上级报告情况 29日零时 开始抢修，关闭河滩辅道阀井、28号杆阀井 29日3:30 抢修完毕 1、小彩门阀井放散阀连接放散管发生脱落后，人员无法控制，致使气体大 量涌出，并伴随啸叫声，阀井周围形成了重大危险源，易发生燃爆； 2、放散管无法控制、阀井较深人员无法下井关阀门，致使天然气能源大量 损失，造成资源浪费； 3、强力的啸叫声和伴有四氢噻吩臭味天然气的传播，使周围居民产生心里 恐慌，造成社会负面影响。 案例事件造成的后果 1、当发现小彩门阀井放散阀崩裂时，放散管在压力的冲击下掉入阀井，由 于该阀井深度达4.5m，此时人员已无法直接下井，经请示上级领导并报 告调度中心，同意关闭河滩辅道阀井球阀，等待抢险队到来。 2、抢险队到达现场后，检查天然气泄漏浓度，封闭现场，对管线逐步降压。 3、观察管线压力较小时，安全员带呼吸器下井检查放散球阀，并关闭阀门。 应急处理过程 若泄漏后遇火源 事件发生时，氮气已基本从管线中排出，操作人员无法控制放散阀、放散管，无法下井关闭球阀，而此时管道内的天然气仍在泄漏，若浓度达到爆炸范围内时遇火源，泄漏的天然气被引燃，则必定会造成大范围的爆炸，其所带来的人员伤害和财产损失是无法估量的。 遇火源 浓度达到 爆炸范围 泄漏发生 爆炸 若泄漏时人员下井 泄漏事件的发生是突然的，若此时指挥人员判断错误，出现泄漏时急于处理现场情况，下令作业人员下井关闭阀门，那么当放散阀崩裂、放散管脱落时，阀井中会充斥大量泄漏气体，而此时阀井中泄漏气体的压力和浓度也会很高，极有可能造成人员的窒息死亡或者高压冲击伤亡。 放散阀处泄漏 作业人员 下井关阀 发现泄漏 人员伤亡 假设……假设…… 我们不敢再想假设 因为假设的事情一旦发生 后果将会不堪设想！！！ 事件原因分析 1. 置换完毕进行放散的过程中，操作人员将河滩辅道阀门全开后即赶往小彩门阀井，未按要求作业，致使管道内气体的压力升高过快。当压力超过小彩门阀井放散阀连接管所能承受的压力时，无法及时切断上游管网流量，导致放散阀崩裂。 2. 河滩辅道、五星北路小彩门阀井下球阀规格均为DN300，放散时连接管固定得不够牢靠，发生脱落。 间接原因 直接原因 1. 置换前现场操作人员未全面了解现场工况。 2. 由于南湖北路煤改气阀井碰口焊接不合格问题，现场操作人员一直随同待命，体力有所影响、思想有所松懈。 事件原因分析 1. 管理者缺乏对紧急事故发生的预判能力。 2. 现场作业人员缺乏紧急事故的处理经验，通讯联系不够紧密，事发前期未注意观察放散时压力的变化。 客观原因 主观原因 事发当天天气恶劣，下雪路滑、路况较差，置换前后阀井及放散阀井相距较远，且当天在置换现场操作的只有一名安全员和三名作业人员，河滩辅道阀井和小彩门阀井两处人员安置不够，无法全面掌控置换情况。 借助于定性安全评价对隐患部位加以观察,对发展变 化规律了解，科学地进行分析、判断及处置； 运用定量安全评价对隐患的资料加以分析，按有关 标准，应用科学的方法辨别严重程度。 安全评价 及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息， 确保信息在公司自下而上的管理模式下进行有效沟通； 进一步获取隐患一手资料，通过与安全、技术部门 的横向沟通，完成