常见急症的诊治思维与应急抢救.ppt

急诊病人的特点 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高 问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。 中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。 正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能 “时间就是生命” “时间就是心肌” “时间就是功能” 降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维 在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式 急性呼吸困难 心力衰竭 会咽炎 气胸 肺栓塞 哮喘 癔症 急性胸痛 ACS 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 肋软骨炎 肋神经炎 降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题 发热、头痛-颈抵抗 下肢痛-足背动脉 昏迷-血糖 胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压 问题2： 是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 疾病危重期不同于慢性期 各脏器功能间关联更密切 注重整体 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命方面 治疗入手的常不是原发病 急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施 这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ 如果干预是错的，怎么办？ 问题3： 最可能的病因是什么？ 外科急症 内科急症 特殊的急症 例：突发上腹痛一天 外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞 内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎 问题4： 还应和什么疾病鉴别 这是唯一的病因吗？ 其它病因的可能性有多大，如何排除？ 请哪些专科医师帮助我？ 问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 血液项目 （常规、生化、酶、血气、血糖） 心电图 X线片 超声 CT、MRI 血管造影 这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ 如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 如果检查结果是阴性，怎么办？ 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 病情好转?恶化? 再次评估 诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？ 病情稳定 还是不稳定 ？ 病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ 是否需要增加其它干预措施？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ 取药后回家继续治疗 到输液中心进行静脉给药治疗 急诊留观 收入住院部 ICU 手术室或介入治疗室 病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ 住院治疗是否对病人更有利？ 病人在急诊科的时间是否太长了？ 问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 我是否已经将病情告知了病人或家属？ 他 们同意我的做法吗？ 他 们在知情同意书上签字了吗？ 急诊实例1 突发呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6 急性病容，唇绀，颈v无怒张 肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音 心：HR104次/分，无杂音 EKG广泛ST降低，CXR：心界大，肺水肿 肢体：无浮肿 既往：高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性左心衰 高血压3级极高危 心内 高血压原发？继发？ 超声，造影？ 急诊 心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正 急诊医学特点 不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作 一、呼吸困难的救治