病案首页的规范化管理资料.ppt

与编码有关的其他问题 病损切除术 对于肿瘤，切除的方式有多种，在医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。 例如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。 每行只书写一个诊断或手术操作名称 名称构成成分应当表达完整 诊断或手术操作名称要规范 正确选择主要诊断及主要手术操作名称 其他诊断诊疗项目避免漏项或错项 医师填写首页应当规范 最低限度应当查阅分析的部分 首页 入院记录 出院记录 手术相关记录 病理组织学报告 编码工作中应查阅病案 其它病案资料 病原学检查报告 影像学及其它检查报告 病程记录 医嘱单 既往住院病案 编码工作中应查阅病案 加强培训：掌握ICD分类原则和方法 养成良好的工作习惯： 三卷查找、一卷核对 通读病历 及时与临床医师进行沟通 查阅书籍、文献资料 人员队伍的稳定：相对稳定，不宜更换过频 提高编码质量的关键 体外膜氧合器[ECMO] 低风险死亡率、编码检查准确度80% 非病短语：心界不大，心律齐，窦性心律 先天性疾病由于受到费用报销、保险等原因影响，医师和编码人员均对其采取规避，造成疾病谱失真 心脏手术还需另编码体外循环/CEMO 产科编码问题 编码工作中应注意的问题 O82 经剖宫产术的单胎分娩 剖宫产指征： ① 骨产道异常：骨盆狭窄或畸形、头盆不称等 ② 软产道异常：高位阴道完全横膈、疤痕子宫等 ③ 产力异常 ：原发性或继发性宫缩乏力 ④ 胎位异常 ：横位，臀位足先露额先露、面先露；高直后位等 ⑤ 产程异常 ：潜伏期延长 、滞产等 ⑥ 胎儿因素 ：胎儿宫内窘迫、巨大儿等 ⑦ 妊娠并发症：重度子痫、前置胎盘伴出血等 ⑧ 其他疾病：心脏病、肝脏病、骨盆骨折等 该编码一般不做主要编码，只有无指征的剖宫产时才可以作为主要编码。 手术操作编码工作中的问题分析 主要手术/操作填写选择 首先列出外科系统的手术 例如：肾同种异体移植术 55.69001 为肾透析的动静脉造瘘术 39.27001 然后列出特殊治疗性操作 例如：颅骨牵引术 93.41003 心肺复苏（CPR） 99.60001 主要手术/操作填写选择 最后列出内科系统的诊断性操作 例如：心脏电生理检查 89.59001 腹部超声检查 88.76001 中心静脉压监测 89.62001 编码过程中容易出现的问题 00.01001 头部血管治疗性超声 00.01002 颈部血管治疗性超声 编码过程中容易出现的问题 完整PTCA的编码应为： 1.00.66004 经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术 2.36.07003 药物洗脱冠状动脉支架置入术 3.00.47001 置入三个血管支架(支架数量) 4.00.41001 两支血管的操作(血管数量) 5.00.44001 血管分叉部位的操作(分支血管的操作) 6.88.56001 两根导管冠状动脉造影(冠脉造影) 7.36.04001 冠状动脉内溶栓剂注射 或 （99.10001 血栓溶解剂输入） (溶栓治疗) 上述编码举例中,支架的类型、数量、操作血管的数量、导管的数量以及是否涉及分叉血管的操作均由手术记录中获得信息。 编码过程中容易出现的问题 甲状腺手术 路径：切开、腔镜 部位：单侧、双侧 术式：全切、部分切 07.8 胸腺切除术 手术路径：切开、胸腔镜下 编码过程中容易出现的问题 白内障摘除伴人工晶体置入 编码过程中容易出现的问题 17.1 腹腔镜下单侧腹股沟疝修补术 编码过程中容易出现的问题 17.2 腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术 编码过程中容易出现的问题 17.3 腹腔镜下大肠大部分切除术 编码过程中容易出现的问题 鼓室成形术 Ⅰ型鼓室成形术 19.4 (上鼓室的，Ⅰ型） Ⅱ型鼓室成形术 19.52 (用移植物紧靠砧骨或锤骨封闭穿孔处） Ⅲ型鼓室成形术 19.53 Ⅳ型鼓室成形术 19.54 Ⅴ型鼓室成形术 19.55 (水平半规管开窗覆盖移