肛肠手术后疼痛与术式.解读.pptVIP

痔： 是肛肠疾病中最为常见的一种疾病，其发病率几乎占到全部肛肠疾病的70-80%。 其特点： ①具有发病人群广（男女老幼皆可发病）； ②患病率高（国内有资料报道，痔患者可占受检人群的46.3%）； ③易复发等。 我国民间用“十人九痔”的说法来予以概括。 痔示意图：（内痔、外痔、混合痔） 在我国的《山海经》中就曾记述过一个故事《舔痔得车》，说庄子讽曹商，“秦王有病招医，破痈溃痤者，得车一乘，舔痔者得车五乘。子岂治其痔邪，何得车之多也”。说明在那个时候，古城西安就有专门治痔病的医生（舔痔之不过是一种讽刺的说法）且影响很大。 庄子 （舔痔得车）： 虽然目前国内外中医，西医治疗痔病有很多办法，但由于人们的生活习惯一旦养成很难改变，且物质生活愈来愈成丰盛，活动量则越来越趋减弱，而痔切除手术仍然是使痔得到永久性治愈最为有效的方法。然而由于手术治疗是有创性的，病人求治愈痔疾所付出的成本（包括心身和经济两方面)也是很大的。其中疼痛，出血，感染，肛门功能障碍等最受患者关注。 疼痛虽然并不是痔手术的并发症，但它却是患者选择手术治疗是最为重要的心理考量因素之一。这是因为相对于其他组织器官，肛门部的神经丰富，肛肠内贮存粪便的恶性刺激，对疼痛等刺激极为敏锐；再加上肛肠手术往往难以避免的损伤内外括约肌等深层组织，引起“损伤——疼痛——括约肌痉挛——加剧疼痛”的恶性循环，故而成为患者悬着术式最为重要的考量因素。 痔病手术后诱发疼痛因素： ①局部组织受到手术的刺激和损伤； ②手术创面暴露使得神经直接受到外界的刺激； ③手术肛门水肿或局部感染： ④肛管内填塞过多过紧，致使内括约肌痉挛性收缩； ⑤排便时肛门口张，粪便直接刺激或摩擦伤口，有便秘或肛门狭窄时疼痛尤甚； ⑥术后瘢痕组织压迫神经，产生阵发性疼痛； ⑦麻醉不满意或患者精神恐惧致对疼痛过敏。 外剥内扎术： 目前国内仍未普遍适用的经典术式，但由于手术创面大，剥离，结扎的组织多而常常引起手术后肛缘的水肿引发和加剧疼痛，尤其是采用局麻侵润麻醉进行手术者更甚。除此之外还与：①外痔剥离时，对皮下扩张的静脉未能进行很好的清除；②手术是麻醉效果不满意，致括约肌不能松弛，影响到血液及淋巴的回流。③对内痔部分结扎是过深过多而将括约肌部分带入结扎组织；④手术排便不畅或便次数频繁蹲厕过久等是肛门部静脉回流障碍；⑤粪便嵌塞于直肠，压迫血管，阻碍血液回流；⑥术后局部感染，炎症反应等使局部组织渗出增多，导致水肿等。 由于传统经典手术难以规避的这些不利因素，上世纪欧洲开始将吻合器技术用于治疗环状脱垂痔（PPH技术),由于该种术式具有符合肛门部解剖生理，操作简单，手术时间短，术后疼痛少，病人恢复快等特点，迅速被引入国内并被广泛采用。经过近十年的应用，PPH这种先进痔病手术方式的一些不足之处也渐次浮出，引起国内外学者的高度关注。 Ravo等报道了一项由多个肛门治疗中心参加的1107例采用PPH技术治疗治病的研究结果，其中有5例出现严重的疼痛，需要进行特殊的镇痛处理。而国内的一组报告则认为，PPH术后引起肛门部严重疼痛者的比例高达10%。 PPH术后患者疼痛的主要原因： ① 吻合口位置过低致使吻合口肿胀压迫或损伤到齿状线一下的组织，由于该组织是由神经支配的，对疼痛刺激反应敏感而致； ②术中扩肛过度或用暴力，引起肛裂或损伤肛门括约肌； ③吻合口感染（环形吻合口因创面较长而易于感染）； ④术中的荷包缝合靠近盆底以致切除的组织中混杂有肌肉； ⑤关闭吻合器时由肌肉组织进屋吻合圈； ⑥切除组织不均，导致吻合口对合不理想，常常伴有钛钉的外露，刺激组织产生疼痛； ⑦术后吻合口水肿造成签章直肠壁的疼痛。 PPH手术操作：（1） PPH手术操作：（2） PPH手术操作：（3） PPH手术操作：（4） 为了有效降低PPH术后伴发疼痛比率较高的情况，国内有学者建议，应调整手术方式，将吻合器置入前缝合的荷包线从原来的据齿线上2-3CM处提升到3-4CM处，但由于此处靠近直肠壶腹部，易于引起肛门狭窄和术后的出血，从病理学的角度看，此处已不是内痔病变组织的中心范围，有可能因吻合口过高而致痔组织切除不彻底导致患者的不满，加上吻合口过长，钛钉置入过多，均是手术中不易掌握的因素。 直肠和肛管的构造： 吸入式胶圈套扎（COOK）术： 为了避免使用钛钉吻合刺激组织引起的疼痛，国内外目前普遍采用COOK吸入式胶圈套扎技术治疗内痔，该项手术技术的原理是将胶圈套在痔病理组织的粘膜层或粘膜下，使得套扎后的痔组织粘膜皱缩，肛垫上提，局部炎症反应致痔组织粘膜，粘膜下层与浅层粘连；部分阻断痔组织血供或静脉倒流，减轻痔的充血肥大或血流瘀滞，使痔块萎缩；直接套扎痔