高血压糖尿病老年人慢病管理课件资料.ppt

居民健康档案管理 潼南疾控中心慢病科 陈雪莲 服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 高血压健康管理规范 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 糖尿病健康管理规范 随访表填写（同高血压管理类似） 老年人健康管理 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民，常住居民指至少在本辖区居住6个月以上。 流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。 掌握本地区65岁及以上老年人口基数。 服务内容 要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。完成《个人基本信息表》、《老年人生活自理能力评估表》和《健康体检表》 慢病月报表填写规范 2015年第一季度慢病管理情况 （数据来源于2015年3月各镇街报表） 高危人群管理 高危人群管理 一、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生单位以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，做好汇总登记 二、动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。 三、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。 四、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。 五、各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心在单位内部规划区域（如在健康教育宣传室或全科医生诊室），设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。 慢性病高危人群标准 满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： 1、血压水平为130-139/85-89mmHg; 2、现在吸烟者； 3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L； 5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 身高：162cm 体重：72kg 腰围：86cm 空腹血糖：7.8 mmol/L 收缩压：162 mmHg 舒张压：105 mmHg 体检结果 感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况: 肥胖、高血压、糖尿病。 温馨提示： 健康指导 你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面: 1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 　　2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。 　　3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。建议您每日摄入热量应在【940】至【970】千卡（您可在本系统“食物热量查询”中去换算食物热量）。 　　4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还