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附表9 公共场所基本情况登记表 年度: 序号 单位名称 地 址 法定代表人(负责人)及电话 卫生许可证 单位类别 经营面积(㎡) 从业人员数 量化分级级别 调查人签字 日期 有 无 填表说明:单位类别请选填住宿业、沐浴业、美容美发场所等 量化分级请选填“A级”;“B级”;“C级”;“未分级” 附表10 可疑职业病患者登记汇总表 填报单位: 年度: 序号 姓 名 性别 年龄 身份证号 工作单位 工作单位电话 工种 可疑职业病名称 患者电话 接诊医生签名 日期 附表11 饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表 一、基本情况 单位名称: 负责人: 联系电话: 二、检查内容 1、许可、制度、设施与记录 (1)卫生许可证 有 口 无 口 (2)卫生管理制度 有 口 无 口 (3)水质检验记录和检验报告 有 口 无 口 (4)供水设施的清洗、消毒记录 有 口 无 口 (5)突发事件应急预案 有 口 无 口 2、供管水人员: 人,持有效健康证: 人,卫生知识培训: 人 3、集中式供水设施卫生安全 (1)水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源 是 口 否 口 (2)水处理设施正常运转 是 口 否 口 (3)消毒设施正常运转 是 口 否 口 (4)使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件 是 口 否 口 4、二次供水设施卫生安全 (1)蓄水池周围10m 以内无污染源 有 口 无 口 (2)水箱周围2 m内无污染管线及污染物 有 口 无 口 (3)蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是 口 否 口 (4)蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖,并上锁 有 口 无 口 (5)蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水(井)管直接连通 是 口 否 口 (6)蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施 有 口 无 口 (7)饮用水箱、水塔或蓄水池应专用 是 口 否 口 (8)使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件 是 口 否 口 5.现场水质快速检测 项目 地点 肉眼可见物 嗅和味 PH值(6.5-8.5) 消毒剂种类 消毒剂余量 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格
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