护理模式分析报告.pptVIP

质量安全与创新思维 质量安全与创新思维 邯郸市第一医院 张慧英 思考 这个世界怎么了？ 我们正在做什么？ 我们明天怎么做？ 案例 佛山十字会医院弃婴事件 2009年3月天津蓟县妇幼新生儿院感事件 河南护士冒充家属将重危老太转院 医疗服务 以病人的角度看医疗服务 从医务人员的角度 从舆论的角度 这是“肿木”了——乱象的背后 失去了方向——是因为我们不再追求我们的使命（组织的灵魂） 主要矛盾：对立关系（人与人的关系，社会关系）——而不是正确的相互关系，协同对“病”的关系。 护理工作的“远观” 科学与艺术与完美一体性的工作，是人追求幸福与面对痛苦最冲突性的工作。 是以人为本精神的最直接体现。 是人文精神不足巨大差距的挑战。 是针对个性化最强的服务。 新时期护理发展的挑战与新机遇 护理队伍持续发展的动力：政府联能提升，购买服务，学会能力提升。 新时期护理发展的挑战与新机遇 学习型护理团队：护理理论体系建设，理论与实践结合。 新时期护理发展的挑战与新机遇 护理学科发展与顶层设计，提升服务品质： 促进护理政策与法律制度的完善： 护士执业发展及核心能力： 新时期护理发展的挑战与新机遇 提升学会服务能力，发展会员： 2008年1月23日，国务院第206次常务会议通过《护士条例》并以国务院第517号令颁布，规定自2008年5月12日开始执行。2012年底，全国注册护士249.7万人，占总人口的千分之1.83，未来预想达总人口的千分之三。中华护理学会会员不足8万，总护士250万，发展我们的护理队伍。 新时期护理发展的挑战与新机遇 护理科普队伍建设与发展： 医院护理质量管理： 护理标准制度与评价体系建设： 提升国际影响力，国际合作及港澳台合作 每个护士都是领袖，不要当成管理对象。 解放思想，勇于迈出第一步，找出不足，寻找发展方向。 系统的解决方案 长远与短期，外部与内部，数量与质量有机结合的（全面）系统的战略 长远，外部护理队伍发展与壮大是第一位 科研 提出证据——影响政策与社会 高层领导的倡导 广泛的社会动员 与国际社会的合作 *着眼短期、内部、质量的护理队伍 学习型护理团队建设 我们是如何思考的——心智 我们是如何从实践中学——案例 我们是如何扭转“场”——快乐工作，幸福生活 PICC等专业学习小组 专业化专科护理团队的建设与发展 新技术的标准化应用与推广 安全与质量 成为学习型护理团队建设的领导者 “一念一天堂，一念一地狱” 错误思维——负反馈累积 违反安全规程的原因之一 过去已经屡犯通常是积少成多 违规的“益处”就是自由、方便（图省事） 违反规程的后果，使灾难、危害大大增加。 案例： 一护士为男婴洗澡造成烫伤 违反医嘱执行制度致差错 错误思维 ——不是提出假设，而是给出“真理” 这是典型的不能通过沟通发现潜在问题。 理应先认可有问题，通过排查发现潜在问题或排除问题，而不能马上否认。 案例： 汽车发动不着和不同冰激凌有关一样 南京儿童医院“徐宝宝”儿童死亡事件 南京儿童医院“徐宝宝”儿童死亡事件 徐宝宝的十一小时“生死路” 思维的呈现——反思 绳子游戏： 围成正方形，并展示！ 感性思维，似乎、好像、差不多。 反思：发现自己的思维模式 正方形——目标 四边、四角、同一平面上 实现目标的操作（执行，没有工具的操作） 对折再对折、用书或桌角标出90度、放在桌面上 展示 评价，PDCA、客观、标准 发现自己的思维方式 我们是如何思考的？ 是科学的思考吗？ 患者参与安全管理 一枚硬币的故事 学思行 理性思维与感性思维 从问问题——启动S2——系统思考（S1+S2） 形成自己的思维心智模型 团队的力量：多个大脑思考+多个方法+多个尝试——相互促进、帮助的力量。 决策模式 《道德经》： 为无为，事无事，味无味。 图难于其易，为大于其细；天下难事，必作于易，天下大事，必作于细。是以圣人终不为大，故能成其大。 品管圈汇报 我们的科室 。 徐宝宝的十一小时“生死路” 认清问题 分析问题 寻找解决对策 选择方案 实施方案 评估方案 谢谢观赏 千里之行始于足下