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疼痛康复的新进展 北京医院疼痛诊疗中心 赵英（北京医院） 疼痛康复的背景 疼痛康复的新进展 疼痛康复的基本原则 责任和任务 疼痛康复的背景 国际背景： 目前美国的医学专科委员会下有24个专科委员会，可颁发36种基本专科医师资格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专科就是其中的一类亚专科。 美国的疼痛专科是三个不同基本专科的亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼痛亚专科。 疼痛医学亚专科的必要条件 美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证的申请者必须是目前美国医师执业证书的持有者 许可证的颁发 培训的必要条件：在医学本科教育授权委员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个月，培训必须在完成住院医培训以后 疼痛医学亚专科考试： 美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病学、神经病学、内科学、康复学、神经外科、儿科、病因学及诊断学 疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证大约3个月后会邮寄收到认证书 认证的维持： 持证人必须拥有上级学科的持续有效的认证书；及目前的有效的无限制的执业证书。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学的认证书也会被取消。 一、 在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。??? 二、 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。??? ……? …… 五、 医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。??? 意义： 1.依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，明确界定了“疼痛科”诊疗科目的执业范围、执业机构、执业标准、执业人员资质等行政管理问题。 2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。 疼痛医生的资质认证\监管\培训\维持 等等问题 中国目前没有一名经过官方认证的 疼痛医生! 疼痛康复的新进展 中枢性疼痛： 脑、脊髓的血管损伤，出血、梗塞所致的丘脑痛、 血管畸形； 多发性硬化； 外伤性脊髓伤， 脑损伤； 脊髓空洞症 和延髓空洞症； 肿瘤； 帕金森病的疼痛等。 神经病理性疼痛或神经源性疼痛 （CASP 1998） 指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。 神经病理性疼痛的病因 周围神经痛 外伤：手术、截肢 代谢异常：糖尿病、尿毒症 感染：疱疹、HIV 中毒：化疗、酒精中毒 血管疾病：多动脉炎、红斑狼疮 营养缺乏：烟酸、VitB6 肿瘤：转移、浸润 神经病理性疼痛的发病率 糖尿病性周围神经痛，20-24% 50岁，疱疹后神经痛，25-50% 乳腺癌切除术后，高达25% 1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性疼痛） 7%腰背部疼痛的患者合并神经痛 神经痛潜在的发病机制 周围神经痛机制 膜兴奋性增高 异位放电 外周致敏 潜在治疗靶点 周围神经损伤的异位放电 脊髓背角神经元兴奋性升高 GABA受体抑制的再增高 脊髓和情感机制的改变 交感神经系统兴奋性改变 脊髓肽能机制 脊髓兴奋性氨基酸受体 脑的下行性抑制机制的增强 国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛的药物方案 第一选择药物： 三环系统抗抑郁药： 去甲替林、去甲丙咪嗪 钙离子通道结合剂： 加巴喷丁、普瑞巴林 第二选择药物： 阿片类制剂： 吗啡、羟二氢可待因酮、 美沙酮、左吗南 曲马多： 近20年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为： 1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频—三叉神经痛 2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术—腰背手术失败疼痛综合症 3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术—丘脑痛 除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。 微创介入治疗 射频疼痛治疗 臭氧