常见急诊教案.ppt

【诊断】 2. 感染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压降低。 具体如下：1～12月＜70mmHg 1～10岁＜70mmHg +[2×年龄（岁）] ≥10岁＜90mmHg。 第六节 感染性休克 3. 临床分型 根据血液动力学改变感染性休克分为以下两种类型： （2）低动力型休克（冷休克）： 感染性休克以此型最多见，面色苍白、湿冷或发绀、脉搏细数，血压下降，毛细血管充盈时间延长。 第六节 感染性休克 3. 临床分型 根据血液动力学改变感染性休克分为以下两种类型： （1）高动力性休克（暖休克）： 主要表现为皮肤温暖干燥、脉搏有力、早期血压高，可伴或不伴意识改变、尿量减少、代谢性酸中毒等。如不及时治疗，可很快转变为冷休克。 第六节 感染性休克 【治疗】 感染性休克治疗原则是纠正脏器低灌注和同时进行原发病的治疗。 1. 控制感染 在明确严重感染1小时内给予抗生素治疗（血培养标本要尽可能在使用抗生素前采集）。病原体不明确前，联合使用广谱高效抗生素静脉滴注。 第六节 感染性休克 2. 液体复苏是改善病情、减低死亡率最关键的措施。 建立2条静脉或骨髓输液通道。最好是放置中心静脉导管。 （1）第1小时快速输液：0.9%氯化钠液，首次予20ml/kg于10～20分钟内经静脉推入，然后根据组织灌注和外周循环相关指标（包括心率、尿量、毛细血管再充盈情况和意识状态）调整输液速度，可反复按前述剂量推注。总量可能达40～60ml/kg或更多，但是当出现心功能衰竭、肺水肿临床体征（肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）而血液动力学无改善时应立即减慢液体输注速度。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，血糖超过11.1mmol /L，应予胰岛素，0.05U/(kg·h)。 第六节 感染性休克 （2）继续和维持输液：继续输液可用1/2～2/3张液体，6～8小时内输液速度5～ 10ml/(kg·h)。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/(kg·h)。可根据血电解质测定结果进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若红细胞比容（HCT）＜30％ ，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100g/L。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 第六节 感染性休克 3.血管活性药 小儿感染性休克可表现为低排高阻（冷休克）、高排低阻（暖休克）和低排低阻休克，共3种类型，但以低排高阻（冷休克）多见。必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点选用血管活性药物。由于个体差异很大，使用儿茶酚胺时要注意剂量和用法。 液体复苏效果不佳时，或在早期液体复苏阶段，甚至低血容量还未完全纠正时亦可用血管活性药物来维持灌注压。 第六节 感染性休克 （1）多巴胺 5～10μg/(kg·min)持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg/(kg·min)。 （2）冷休克有多巴胺抵抗时，首选肾上腺素，0.05～2μg/(kg·min)持续静脉泵注。 （3）暖休克有多巴胺抵抗时，首选去甲肾上腺素，0.05～0.03μg/(kg·min) 持续静脉泵注。 （4）若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响。 （5）正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效欠佳时，常用多巴酚丁胺5～10 μg/(kg·min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。 第六节 感染性休克 （6）莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱（每次0.5～ 2mg /kg）、东莨菪碱（每次0.02～0.03 mg/kg），每15～30分钟静脉注射1次，待病情好转（面色转红、肢端转暖、外周循环好转、血压回升）后，逐渐减量停药。暖休克、青光眼者禁用本类药物。 （7）心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg/ (kg·min)，应从小剂量开始，避光使用。 第六节 感染性休克 4. 肾上腺皮质激素治疗 对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全[儿茶酚胺抵抗性感染性休克者中皮质醇水平低于18 μg/d1 (496nmol/L)]的儿童可采用激素治疗。目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松3～5 mg/（kg·d）或甲基强的松龙2～3 mg/（kg·d），分2～3次给予，一般用1～3天，可用至7天（注意超过7天者