初入临床—教案.pptVIP

基本要求 内容真实、客观 格式规范 描述精炼、准确，用词恰当 书写全面、完整、系统 字迹清晰、规整，不可涂改 记录及时 格式与内容 入院记录（住院志） 首次病程记录 日常病程记录 会诊记录 转科记录 交接记录 死亡记录 手术记录 阶段小结 出院记录 病案首页 如何成为合格的实习医师 临床实习 是 从医学生到临床医师的过渡阶段 是 理论联系实际的实践性教学环节 是 培养医学生成为临床医生的必须手段 是 培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程 “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行” 原 则 明确的学习目标 正确的临床学习方法，理论联系实际 强烈的参与临床实践的意识 积极主动的工作态度 良好的沟通能力 准确的自我定位 目 标 “四”个能力 建立临床思维能力 具备医患沟通能力 具备文字书写能力 初步具备操作技术能力 如何与病人相处？ 良好的沟通交流习惯极其重要，“良言一句三冬暖” 明白医疗服务对象是病人，而不是疾病 “感恩之心”，以病人为学习对象 言行规范，赢得患者的信赖和尊重 换位思考，“以病人为中心” 培养倾听习惯 避免医疗纠纷 ！ Thank you * * 提 纲 相关基础知识（诊断学） 问诊 体格检查 病历书写 如何成为合格的实习医师 问 诊 问诊 概念 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步的临床判断的一种诊法，又称病史采集。 “问什么”：问诊的内容 “怎么问”：问诊的方法与技巧 问诊的内容 (一) 一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 (二)主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征及持续时间，也是 本次就诊最主要的原因。 主诉＝主要症状或体征＋时间 问诊的内容 （三）现病史（围绕主诉） 是病史中的主体部分，即现在所患疾病发生、发展和演变、诊治的全过程。 　　1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 问诊的内容 （四）既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。 传染病史（或接触史）、地方病病史； 预防接种情况；有无过敏史； 外伤及手术史。 （五）系统回顾 （六）个人史 社会经历、患者的职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。 （七）婚姻史 （八）月经史 初潮年龄 行经期 未次月经日期或绝经年龄 （九）生育史 周期（天） （十）家族史 问诊的方法与技巧 一、营造良好问诊环境和过渡性交谈 :自我介绍，态度和蔼，诚恳友善， 倾听为主。 二、由主诉开始，逐步深入，有目的、层次、顺序（时间顺序）。 “你感到哪里不舒服？” “多长时间了？” “请把你的病从头至尾给我讲一讲好吗？” 三、避免诱导（暗示）性提问、连续提问、重复提问 四、避免医学术语 五、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 六、及时归纳总结 “三讲三不”：讲礼貌 讲顺序 讲俗话 不暗示 不重复 不含糊 体格检查 全身体格检查的基本要求 全身体格检查的内容务求全面系统 全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行 遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯 体格检查应特别注意原则的灵活性 强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充 检查过程中与患者的适当交流 掌握检查的进度和时间:30-40分钟完成 检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划 全身体格检查的顺序 生命体征 一般状态 局部:头部→颈部→前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）→ 后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）→ 腹部（包括腹壁反射）→肛门、直肠和生殖器→ 上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）→ 下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。 另外：为了减少触诊对肠鸣的影响，腹部检查检查宜采用视→听→叩→触的顺序进行。 全身体格检查的工具 体格检查的基本方法 视诊 触诊 全身一般状态和体征 浅部触诊法 适用于体表浅在病变 局部视诊