内科护理学-脑出血教案分析.ppt

第三节 脑血管疾病 五、脑出血病人护理 概念 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。 脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万。 高致死率和高致残率。 （一）病因和发病机制 1、病因： 高血压和动脉粥样硬化并存最常见； 颅内动脉瘤； 脑动静脉畸形； 其他：脑动脉炎、 血液病（白血病、再障、PCT减少性紫癜） （二）临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 多在活动状态下急性发病,迅速进展； 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等； 血压明显增高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声，重者呼吸不规则、瞳孔大小不等； 有神经系统的定位体征； 可有脑膜刺激征。 1、基底节区出血（内囊出血）最常见占60-70%其中壳核出血（内囊外侧型出血），最多见。轻型：a.壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（三偏征） c.头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧 d.出血灶在优势半球，可伴有失语 重型：a.壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 　　　b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，病理反射阳性 c.高热、昏迷、鼾声呼吸、瞳孔大小不等 d.反复呕吐，为咖啡色样物（应激性溃疡） 2、脑桥出血（脑干）10% 3、小脑出血 10% 轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍，但无肢体瘫痪。 重者：直接破入第四脑室，发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。 4、脑叶出血：10%，顶叶出血最常见。 　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。 　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 5、脑室出血：占脑出血的3％～5％。 轻型：头痛，呕吐，颈项强直，酷似蛛网膜下腔出血；多无意识障碍及局灶症状。 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 （三）实验室检查 1、常规检查：尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等 血常规：WBC↑。 2、头部 CT、MRI ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大小， 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室。 3、腰穿： 慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。 （四）诊断要点 病史+急性起病+症状+脑CT （五）治疗要点 1、急性期治疗：原则是：防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防治并发症 （1）一般治疗：就地治疗,安静卧床,如须搬动应尽量保持平稳。保持呼吸道通畅，维持水电平衡； （2）控制脑水肿、降低颅内压：脑水肿在48小时达高峰，3-5天后逐渐消退。脑水肿可致脑疝形成。常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，地塞米松等。 （3）调控血压： 收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，可适当给温和的降压药； 血压不宜降得过低， 维持在150-180mmHg/90-100mmHg，血压骤降提示病危，及时用多巴胺等升压药物。 （4）注意水电解质及酸碱平衡: 记24h出入量，入量=尿量+500ml。高热、大汗、呕吐腹泻者适当增加。 （5）防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症：气垫床、定时翻身，预防性使用抗生素。 （6）手术治疗: 1)适应症： ①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； ②小脑出血血肿超过10ml； ③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的； ④脑叶出血超过40ml； ⑤阻塞性脑积水 2)方法：开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿引流术等 护理 护理措施 1、休息与环境 （1）绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静 （2）避免各种刺激，并限制亲友探视 （3）患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 （4）头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 （5）进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 （6）避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 2、饮食护理　 急性脑出血病人在发病24小时内禁食 此后开始流质饮食 昏迷者可鼻饲。 保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入； 一般每日液量不超过1500～2000ml。 3、观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T：发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热---感染 体