内科系统疾病的营养评价营养诊断与营养治疗教案分析.ppt

稳定期CRF患者行血透和腹透治疗时 主要营养素需要量 营养素 保守治疗 血液透析 腹膜透析 能量 （kJ/kg） 146 146 146 蛋白质 （g/kg） 0.6-0.9 1.1-1.4 1.2-1.5 液体 （ml） 不限制 1000+每日尿量 1000+超滤量+每日尿量 * 肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养底物(如氨基酸和水溶性维生素)丢失和全身性不良反应(如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增加)。 持续肾脏替代疗法(CRRT)已成为急性肾衰竭(ARF)患者的标准治疗方案，但CRRT和高输液量会引起某些代谢不良反应。 肾脏替代疗法的代谢和营养结果 * 患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发生率及死亡率密切相关。 长期HD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达10～12 g。尽管CAPD可补充125g葡萄糖，却伴随8～9 g蛋白质的丢失。摄入过少是这类患者常见的营养问题。 营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素(包括活性VD，)，必须减少钾和磷摄入，急性期患者需要PN和EN。 透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行PN治疗，推荐采用“全合一”配方，以避免单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。 长期肾脏替代疗法的患者 * ARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展(如CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。 大多数ARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促炎症反应。 原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等都是导致体内代谢变化的原因，也是决定ARF患者最适营养索摄人量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。多种影响因素存在使ARF患者的营养素需要量个体差异很大。 急性分解代谢特征的ARF和行HD/CAPD治疗患者 * ARF的能量和蛋白质供给 能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是ARF本身。通常情况下，ARF患者能量需要量不超过l05-126kJ(25～30kcal)/(kg·d)，即使是并发败血症或MODS的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。 ARF以大量蛋白质分解代谢为特征(每日可达1.3-1.89／kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。非肾脏替代疗法患者的蛋白质／氨基酸需要量为每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。 * 很多ARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降50％；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖只能减少但不能完全抑制糖异生。ARF患者胰岛素代谢也存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不能超过4～69/(kg·d)，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和脂肪联合供能。 ARF患者脂肪分解能力受损，TG含量增加，HDL浓度降低，对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低50％。调整脂肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，1g/(kg·d)的使用剂量一般不会引起血浆TG水平升高。 ARF的糖和脂肪供给 * ARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些营养素丢失。脂溶性维生素除维K外，在肾脏替代治疗过程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或CRRT过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。 一些微量营养素如VA、VC、VE是机体抗氧化系统的组成部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重患者的组织损伤。 ARF患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或CRRT时给予低含量的电解质溶液。 ARF的微量营养素和电解质的供给 * 尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。 肠内营养配方可分为以下3大类： 针对CRF患者的(半)要素膳(已经不再采用)。 商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和ARF患者(可能引起高钾血症)