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护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 申请护士执业注册所需材料 序号 材料名称 材料形式 份数 备注 1 护士执业注册申请审核表 1 　 2 居民身份证（身份证正反面复印在一页纸上） 验原件, 收复印件 1 　加盖公章 3 申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明 1 加盖公章 4 护士执业资格考试成绩合格证明 1 加盖公章　 5 二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明 1 6 《医疗机构执业许可证》副本 复印件 1 加盖公章 7 医疗卫生机构拟聘用的相关材料 8 近期同底2寸免冠正面彩照（相片尺寸：3.5x5.0厘米，与护士考试报名时同一致的相片） 原件 3 所提供的照片须一致，1张贴申请表。 9 所提供材料属实的保证书 原件 1 按手印 10 取得护士执业资格考试成绩合格三年未申请执业注册者需提供指定二级以上医院三个月临床护理培训的合格证明。 　　　　 序号 材料名称 材料形式 份数 备注 1 《护士执业注册申请审核表 1 　 2 居民身份证（身份证正反面复印在一页纸上） 验原件, 收复印件 1 　加盖公章 3 原《护士执业证书》（正、副本原件）或2008年5月12日前的《护理专业技术职称证书》（原件及复印件） 1 4 二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明 1 5 《医疗机构执业许可证》副本 复印件 1 加盖公章 6 医疗卫生机构拟聘用的相关材料 7 近期同底2寸免冠正面彩照（白底彩色） 原件 3 所提供的照片须一致，1张贴申请表。 8 保证书 原件 1 按手印 　　　　 4