医疗核心制度..教案分析.pptVIP

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 谈话告知制度 1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利，故医护人员均有向病人或家属提供必需的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务。 2、所有损伤性诊断，治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交代病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。 3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字。并在病志中记录。 4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在病重病危通知单上签字。 5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属，知情同意。 6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需要做的检查必须有详细的告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。 7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。 8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。 9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。 10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。 医患沟通制度 （一）沟通的基本原则 1、一个技巧：多听病人或家属说几旬，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 3、三个注意：注意沟通的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；注意自身的情绪反应，学会自我控制。 4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 （二）沟通的形式 1、门诊沟通 门诊医师在接诊患者时，应详细全面询问了解患者的现病史、规范体格检查、辅助检查等，根据以上资料对疾病作出初步诊断，提出门诊治疗意见，符合入院指征者收入院治疗。在此其问门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时应将沟通内容简要记录在门诊病历，拒绝诊疗措施者应请患者或家属在门诊病历上签字。 2、入院时沟通 病房接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行全面沟通。沟通内容包括病因、解剖、生理、病理、病理生理、病程演变过程、药理、检查诊断方法、预后，大概费用等。平诊患者的首次沟通应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 3、住院期间沟通：下列情况必须与患者及（或）委托代理人进行正式沟通。 （1）患者病情变化时随时沟通； （2）急、危、重症患者随疾病的转归应及时沟通； （3）药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通； （4）输血前沟通； （5）医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通； （6）变更诊治方案时沟通； （7）有创检查及有风险处置前沟通； （8）特殊检查前沟通； （9）术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时沟通； （10）麻醉前及改变麻醉方式时沟通； （11）发生欠费且影响患者治疗时沟通； （12）单病种限价及临床路径管理病人的沟通； （13）自动出院时沟通； （14）其他特殊情形。 4、出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊、随诊时间等内容。 5、出院访视沟通 对于出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录；了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，增进患者对医护人员情感的交流和对治疗依从性，延