12药历——肝炎后肝硬化.doc

教学药历首页 建立日期：2011 -4- 23 建立人： *** 姓名 *** 性别 男 出生日期 1967-3-22 住院号 ****** 住院时间： 2011-4-23 11：40am 出院时间 ：2011-5-14 9am 籍贯： ****** 民族： 汉 ********* 身高(cm) 170cm 体重(kg) 75Kg 体重指数 24.22 血型： B型 血压（mmHg） 96/60mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 既往病史：乙肝病史20+年 既往用药史：人血白蛋白， 利尿剂（具体不详），中药（具体不详） 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.肝炎后肝硬化失代偿； 2.大量腹水； 3.原发性腹膜炎 出院诊断：1.肝炎后肝硬化失代偿； 2.大量腹水； 3.原发性腹膜炎 患者基本情况： 患者，******，男，44岁，因腹胀、纳差7月，加重1周于2011-4-23入院，其病史特点如下： （1）中年男性，起病慢，病程长； （2） 临床诊断要点： 1.既往有乙肝病史20+年； 2.腹膨隆，腹胀、纳差、四肢乏力、移浊阳性； 3.腹部隐痛不适,全腹压痛； 4.腹部B超：肝硬化，脾大；门静脉高压，中-大量腹水； 治疗原则： 1.一般治疗： （1）休息 代偿期患者宜适当减少劳动、避免劳累、保证休息，失代偿期患者尤当出现 并发症时患者需卧床休息。 （2）饮食 以高热量，高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。 （3）支持治疗 注意维持水，电解质和酸碱平衡。 2.药物治疗：可用维生素和消化酶 3.腹水的治疗：以利尿药的使用最为广泛 （1）限制钠，水的摄入 （2）利尿剂（目前一般采用螺内酯和呋塞米联合应用） （3）提高血浆胶体渗透压 （4）放腹水与补充白蛋白疗法 4.保肝治疗 5.抗感染治疗 辅助检查： 1.血常规： 检查项目 检查结果 正常值 4月23日 5月8日 WBC 8.22↑ 2.63↓ 4.0-10.0*10^9/L NEU 9.63↑ 1.41↓ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.887↑ 0.536 0.48-0.70 RBC 4.66 3.29 10^12∕L HGB 156 142 g/l PLT 60↓ 40↓ 100-300/L 2.生化： 检查项目 检查结果 正常值 4月23日 5月8日 AST 89↑ 92 0-40 IU/L ALT 36 38 0-40 IU/L T-Bil 74↑ 34.1↑ 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 28.2↑ 15.3↑ 0—6 Umol/L BUN 8.3 ↑ 2.7 1.82—8.20 mmol/L CR 127.3↑ 65.7 45-104 umol/L ALB 26.9↓ 29.8↓ 35-55 g/L K 3.91 3.58 3.5—5.5 mmol/L r-GT 50 38 7-50 U/L 3. 4月23日 肿瘤标志物 CEA(癌胚抗原) 6.82ng/ml ↑ (0.0-3.4) AFP(甲胎蛋白) 9.19ng/ml ↑ （0.00-7.0） CA19-9(糖类抗原CA19-9) 22.57u/ml ↑ (0.00-7.0) 4. 4月23日 腹水常规：颜色：黄色，透明度：清亮，有核细胞计数80*10^6/L，李凡他实验：阴性 5. 4月23日 大便常规：正常 6 4月25日 腹部B超：肝硬化，脾大，门静脉高压，中-大量腹水 7. 4月30日 腹腔B超：腹腔大量积液。 8 5月8日 甲胎蛋白 9.22ng/ml ↑ （0-7.00） 9. 5月11日 腹水常规：颜色：深黄，透明度：浑浊，有核细胞计数3800*10^6/L，间皮细胞0.05， 单核0.08，多核：0.87.李凡他实验：阳性。 10. 5月11日 穿刺液：ALB(白蛋白)：7.8g/l,LDH(乳酸脱氢酶) 135IU/L，GLU:3.5mmol/l,Cl:111mmol/l ADA(腺苷脱氢酶) 8.7u/l 11. 5月12日 腹水病检：炎性渗出样