长庆“”一氧化碳中毒事故分析报告.ppt

目录 一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故处理 四、事故教训和防范措施 2005年3月29日，试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。甲方要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。 16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕×叫试油工王×、马×、张×、郭×、左×五人做抽汲准备。 这起事故暴露出管理方面的缺陷 基层干部违章指挥，岗位员工违章操作。 安全培训针对性不强、培训质量不高、培训效果不好。对“岗位员工应该掌握什么？”、“达到什么程度？”不清楚。 设备管理方面存在重大缺陷。水龙带和计量罐之间的连接由壬丢失，为事故发生埋下隐患。 没有对高能气体压裂等工艺技术进行认真的风险评估，对可能出现的危害认识不到位，没有编制相应的安全操作规程。 风险管理不到位，对作业过程中出现的有毒有害气体分布和危害性认识不清，应急救援处置不正确。 防范措施 （一）提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。 （二）提高安全培训质量，突出抓好专业技能培训，抓好应急处置能力培训。 （三）加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。 （四）定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。 （五）加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。要对生产施工作业各环节重新审视，缺少操作规程的要进行制定，对现行的操作规程要重新评估，对存在缺陷的操作规程要及时修订完善。 长庆石油勘探局 长庆石油勘探局 庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司 “3·30”一氧化碳中毒事故案例分析 一、事故经过 TY-102射孔枪 23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕×安排王×、左×在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马×在井口配合开关闸门。 第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王×进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。 第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王×又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。 一、事故经过 罐内铁梯 左×在罐上呼叫王×，没有回应，立即呼救，马×和慕×佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。 左×与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左×从后罐口进入罐内，用绳子绑住马×救出。为便于抢救，司钻王×用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王×和慕×。3月30日1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人为一氧化碳中毒死亡。 一、事故经过 硫化氢气体过滤罐 一、事故经过 被拖倒的大罐 计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王×、慕×、马×中毒死亡。 1、直接原因 二、事故原因分析 由此进入大罐 （1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。 2、间接原因 二、事故原因分析 大量CO气体 2、间接原因 （2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。 二、事故原因分析 水龙带与计量罐之间连接的由壬 （3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。 （4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。 2、间接原因 二、事故原因分析 错误佩戴 应当佩戴 （1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。 3、管理原因 二、事故原因分析 （2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。 3、管理原因 二、事故原因分析 大罐口无水龙 带连接由壬 （3）基层干部违章指挥。 （4）对员工培训不到位。 3、管理原因 二、事故原因分析 违章进入大罐施工 依据甘肃省“3.30”事故调查组的调查报告和有关规定，对4名处级干部、4名科级干部和8名基层管理人员、操作人员进行了事故责任追究。 三、事故处理情况 四、事故教训和防范措施 环境 盲目救援，缺乏 应急救援知识 违章作业 人 设备 安全意识淡薄 安全素质不高 错误使用护品 没有连接由壬 罐内存在CO 安全责任不落实 生产组织不合理 信息传递不及时 风险意识与风 险控制不到位 监督不到位 应急预案不完善 安全培训针 对性不强 夜间作业 物料 管理 原因 事故