中心静脉导管的临床应用及意义分析报告.pptVIP

中心静脉导管的临床应用及意义 徐　国　海 中心静脉穿刺置管（Central venous catheterization, CVC） 适应症： 需要进行静脉营养、抗生素治疗、化疗、血液透析、无法建立外周静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速补液的严重创伤或急性循环衰竭病人 中心静脉置管数量逐年上升 美国每年就有六百万的CVC，以至于有人质疑CVC是否被滥用 CVC常用穿刺入路 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉、肘前静脉等 外周静脉入路 正确的中心静脉尖端位置 中心静脉压（Central venous pressure, CVP）监测 争议 有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP）监测的争议还在继续 中心静脉直接置管监测无疑比临床猜测要准确的多 即使在最理想的临床情况下，颈外静脉体检对CVP的判断也是十分不精确的。最多只能用来判断CVP是否升高。 中心静脉直接测压并观察其波形的变化可为诊断心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息 精确测量CVP的关键 如何决定压力传感器零点的位置 腋中线 最常采用的位置 但它与胸腔内心脏的位置（或右房的位置）间也没有必然的联系 压力传感器被固定在这个位置传导CVP值比实际值平均要高出5mmHg 正常CVP波形形成的机制 CVP波形组成 一般由a、c、x、v、y5个波组成。 a波： 由心房收缩引起 位于ECG的P波之后 反映右心房收缩功能 其作用是在右心室舒张末期向右心室排血 C波： 是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高所致 因而它一定应对于ECG上的QRS波开始出现的时刻 X波： 在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致 形成心房压力的X谷，又称心房收缩期萎陷 ? V波： 位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果 此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态 相对应于ECG的T波之后。 Y波： 位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致 形成心房压力的Y谷,又称心房舒张期萎陷 CVP的关注点 CVP波形的时限 记住CVP的几种波形 收缩期和舒张期 压力、流量和容量的关系 CVP波形的时限： CVP波形是由三个收缩波（a、c、v）和两个舒张波（x、y）组成 如果能记住心脏机械运动所产生的压力峰值与低谷，那么通过将CVP波形与ECG波形相对照，就可以很容易地判别CVP的各个组成波形 ECG的R波代表了收缩期的结束和舒张期的开始 CVP的各个波形可作为心脏舒缩的标记，但理解起来可能更难些 记住CVP的几种波形： a波是心房收缩引起的 c波是心室的等容收缩，三尖瓣关闭产生的 v波是心室射血，静脉血向心房回流引起的 收缩期和舒张期 传统观念认为：收缩期和舒张期是指心脏的收缩和舒张，即指心房的运动，也指心室的运动。 压力、流量和容量的关系 CVP的波形反映的是右心房压力的同期改变，而非容量的变化。 右心房压力的升高是由于心腔弹性不变而容量升高（v波）或心腔容量恒定/下降而心脏弹性降低(a波)所引起的。 相反静脉血向心房的回流取决于外周静脉与心房的压力梯度。 因而，当心房由压力达到低谷时（x谷和y谷）时，腔静脉向心房的回流量达到最大；而当心房压力达到峰值时（a、c、v），回流量最小。 CVP监测的临床意义 1．心律失常 2.三尖瓣病变 3.右心室心肌缺血与梗死 4.心包缩窄 5.心包压塞 心律失常 窦性心动过速：a、c波融合 房颤：a波消失，c波更为明显 因为没有了心房的收缩，心房容量在舒张末期和收缩早期变得更大，当房颤心室率低时：CVP波形上可见到房颤波 房室收缩同前或出现交界性节律时： 心房收缩先于心室收缩的正常顺序被改变，取而代之是心房与心室同步收缩。此时三尖瓣处于关闭状态，导致CVP波形上出现高炮形的a波。 室性心律时： 正常房室收缩的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮样波形。 在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压的原因。 舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并不如CVP上炮形波的特征性改变。 三尖瓣病变: 右心室心肌缺血与梗死 这些情况可导致体循环低血压 与PA 楔压相比：CVP异常升高，出现明显的a波和v波。 前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。 当右心房和右心室同时梗死时，CVP波形变钝，心排血量下降 心包缩窄： 心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每搏量和心排出量均下降 ，CVP升高 波形与右心室梗死相似，明显的a波、v波,陡峭的x谷和y谷（使波形呈现M型或W型）。 心包压塞 由于心包积液压迫心脏而使舒张早期，血流从心房向心室的移动发生障碍 CVP波形呈现单相的均匀的变化,仅有x谷