压疮伤口局部评估与护理记录指引讲义.ppt

压疮伤口局部评估与护理记录指引 主要学习内容 温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮伤口局部评估 1、伤口所在的位置 2、组织损伤程度 3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管 压疮伤口局部评估 伤口所在的位置 压疮伤口局部评估 伤 口 所 在 的 位 置 压疮伤口局部评估 组 织 损 伤 程 度 压疮伤口局部评估伤口 伤 口 所 处 阶 段 压疮伤口局部评估伤口 伤 口 大 小 压疮伤口局部评估伤口 压疮伤口局部评估伤口 压疮伤口局部评估伤口 压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。 压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。 压疮伤口局部评估伤口 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色： 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色 压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。 压疮伤口局部评估伤口 ●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为 无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布 压疮伤口局部评估伤口 ● 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 ● 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味 压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。 压疮伤口局部评估伤口 伤口感染的症状和体征： 1、伤口腐肉多 2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化 3、肉芽组织生长不良 4、伤口周围发热 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、异味 8、伤口变大或出现新的损伤 压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。 案例分析 案例分析 案例分析 案例分析 压疮伤口护理记录指引 压疮伤口护理记录指引 压疮伤口护理记录指引 压疮伤口护理记录指引 压疮伤口护理记录指引 压疮伤口护理记录指引 病例2: 结果 ---- 1个月 水胶体的片剂 保护新生上皮及肉芽组织 大小：1×1cm 新鲜，肉芽组织生长好 创面缩小，变浅 护理方案 护理需求 创面局部评估 * * 6、伤口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染 10、疼痛 压疮分期 炎症期 增生期 成熟期 伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。 长×宽×深 头 脚 长 病例 1 生理盐水清洗创面 水凝胶清除坏死组织 清创为主 大小：8×4cm 80%溃疡面被黄色坏死腐烂组织和20%黑痂覆盖 渗出液较多 恶臭味 护理方案 护理需求 创面特点 病例 1: 结果 ---- 11天 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：5×2cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅，四周爬皮 推荐产品 护理需求 创面特点 病例1 : 结果 ---- 2个星期 水胶体敷料 藻酸盐敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：4×4×0.5cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅 推荐产品 护理需求 创面特点 病例1 结果 ---- 1个月 水胶体敷料 藻酸盐敷料 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 大小：2×1cm 新鲜，肉芽组织生长良好 创面缩小，变浅