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不明原因肺炎病例调查表 一、病例一般情况 1.姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 2.性别：□男 □女 3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日（阳历） （如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔 船 民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 6.现住址： 省 市 县 区 乡 街道 村 栋 组 单元 号 7.学习或工作单位： 8.联系电话： 1 手机 2 家庭电话 3 其它联系人电话 二、病例的发病、就诊与报告经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 2.1若自行服药，则服药种类： 3.请填写以下就诊情况： 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗 天数 诊断结果 入住院 时间 门诊/住院病历号 第1次 第2次 第3次 4．病例的报告单位 具体到科室 ： 4.1联系方式: 1 电话: 2 传真: 3 E-mail: 4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 三、病例的临床表现和实验室检查 1.首发症状 描述 ： 2.流感样表现: □发热：体温 范围 ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 3.其它临床表现 描述 ： 4.血常规： 第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）： 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 6.CT检查（检查时间、结果、单位） 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 7.病原学和血清学检查: 标本类型 采集时间 检测方法 检测结果 检测时间 检测单位 四、流行病学史 1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2题） 地点1： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 地点2： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 地点3： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村 所去地点是否为以下区域？ （1）动物禽流感疫情发生的疫区？ □是 □否 （2）SARS疫区？ □是 □否 （3）鼠疫疫区？ □是 □否 （4）其他传染病疫区 □是 □否 （由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区） 2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？ □是 □否 注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。 如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式： 病例1： 联系方式： 病例2： 联系方式： 病例3： 联系方式： 3. 病例发病前14天接触动物的情况： （1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ □是 □否 （2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？ □是 □否 （3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？ □是 □否 （4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？ □是 □否 （5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是 □否） 4. 病例是否有下列高危职业史？ （1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是 □否 （2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？ □是 □否 （3）未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？ □是 □否 （4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医