肺血栓栓塞症资料.pptVIP

liangza@scu.edu.cn 189 8060 1259 * 血栓来源：下肢DVT:90% * * * 9 Wells评分 * * 肺栓塞在美国胸科医师学会（ACCP）的分型中分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞下面有一个亚组是次大面积肺栓塞。欧洲心脏协会去年把这三类基本对应为：大面积肺栓塞作为高危组，次大面积肺栓塞作为中危组，非次大面积、非大面积肺栓塞作为相对低危组。这些称呼的不同是源自其不同的描述角度，欧洲心脏协会更注重的是从功能上的描述，因此现在的很多研究都采用了这种方法。其意义着重于对风险的判断和预后的估计以及对其采取不同的治疗方法上，来做这样的划分。比如说高危人群肯定是要溶栓治疗，只要没有溶栓禁忌症就应立即开始溶栓，而对于中危人群是否需要溶栓或不溶栓还需要进一步的观察。目前欧洲正在进行一项多中心研究，国内也在对这种人群进行研究，来判断对这种人群是进行单纯的抗凝，还是需要再进行溶栓的治疗。这是目前肺栓塞治疗中一个大家比较关注的问题。对低危人群主要就是进行比较有效的、充分的、规范的抗凝治疗。 * rt-PA无抗原性 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 仅轻度消耗纤维蛋白原 半衰期短（4-5分钟），起效快 阻塞血管再通率高，不良反应少 * 抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 一旦怀疑肺栓塞,在患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 低分子量肝素应谨慎用于肾功能不全患者,其剂量调整需依据抗Ⅹa因子水平。 。静脉输注普通肝素对严重肾功能损害(肌酐清除率30 ml/min)患者是首选的初始抗凝方案,因其不经肾脏代谢,而且对于高出血风险患者,其抗凝作用可迅速被中和。 。由于肝素可导致肝素诱导的血小板减少症( heparin induced thrombocytopenia, H IT) ,因此应用普通肝素或低分子量肝素的患者,应该定期监测血小板 计数 肺 栓 塞 CTPA 诊 断 CT 肺灌注扫描 肺窗 马赛克征 肺梗塞 间接征象 肺 栓 塞 核 素 诊 断 呈肺段分布的灌注缺损， V/Q不匹配 放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白 （MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛 细血管内，经正电子断层显像。 灌注扫描 通气扫描 正常 肺栓塞 肺栓塞肺动脉造影诊断：“ 金标准” . 方法：选择性肺动脉造影. 征象：狭窄、梗阻、截断、缺支 尖 后 前 中 基 可疑高危患者（休克或低血压） 肺栓塞诊断策略 CPR期间行床旁心脏彩超 可疑非高危患者（不伴休克和低血压） 肺栓塞诊断策略 D-dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。 正常D-dimer 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 临床中度可能性 能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查 诊断流程 寻找病因及危险因素 确诊检查：CTPA 临床问卷评分 临床怀疑 危险分层 内 容 如何诊断：策略以及危险分层 溶栓相关问题？ 抗凝相关问题？ 1 谁需要溶栓？-----Who? 溶栓治疗指征: 高危（大面积）肺栓塞患者 早期死亡风险 危险参数和评分 休克或低血压 PESI Ⅲ-Ⅴ级或sPESI1分a 影像检查显示右心室功能障碍b 心脏实验室生物学检查c 高危 + (+)d + (+)d 中危 中高危 - + 均阳性 中低危 - + 1个阳性或均阴性e 低危 - - 选择性评估；如评估，均阴性e ？ 中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议 2 谁不能溶栓？-----Who? 大部分禁忌症对大面积PE患者 是相对的！ 3 怎样溶栓？-----How? 溶栓方案 1 尿激酶urokinase,UK 20000IU/kg静滴2h ； 4400IU/kg 静脉注射（负荷量，注射时间＞10分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h。 2 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA-------爱通立) （recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PA） 50～100mg，持续静脉滴注2h。 3 链激酶streptokinase,SK 250000 静脉注射（负荷量，注射时间＞30分钟）