食管胃底静脉曲张教案分析.pptVIP

食管胃底静脉曲张并出血护理查房 南十六区 2011-11-25 目的 1.了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要解决的问题。 2.讨论三腔二囊管发生异常情况的原因和预防。 查房对象 28床，唐生章，男，42岁，因“九小时内呕血两次，量约50ml”于2011-11-21 18:20以上消化道出血、失血性贫血、乙肝后肝硬化收治入院。 既往有乙肝病史七年，肝硬化病史三年。 入院时神志清，精神萎，贫血貌，T:36.5℃ P:82次∕分 R:20次∕分 BP:115∕60mmHg 遵医嘱给予一级护理，禁食，止血，抑酸，抗感染，输血，补液等治疗。 病史汇报 患者于11-22 17:00呕出鲜红色血液20ml,给予三腔二囊管压迫止血，胃囊注250ml,0.5kg牵引固定,间断抽吸暗红色胃液178mL，11-23 10:00放松牵引,11-23 20:00胃管抽出黄绿色胃液6ml，于11-24 10:00拔除三腔二囊管。 实验室阳性检查结果 11-22 B超示：肝硬化 ，脾肿大。 11-26 MRI示：肝硬化，肝内多发硬化结节。 病史汇报 现入院第九天，出血停止第7天，神志清，精神萎，贫血貌，T：36.2℃ P:70次∕分 BP:94∕60mmHg. 给予一级护理，温流质，抑酸，抗感染，补液等治疗。 体液不足 活动无耐力 有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死 潜在并发症：肝性脑病 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 营养失调 恐惧 体液不足 卧床休息，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 建立静脉通道，准确实施输血，输液，各种止血治疗，输液速度不宜太快，以免引起门脉高压加重出血，备好急救用品及药物。 监测生命体征，血常规，电解质的变化，记录出入量，观察呕吐物粪便的性质，颜色，量。 活动无耐力 1.卧床休息，提供安静整洁舒适的环境，保证充足睡眠。 2.做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。 3.将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。 4.保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身一次。 有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死1 1.讲解操作的过程、目的、方法，减轻患者恐惧心理，安定情绪，使其主动配合 。 2.插管前检查气囊胃管是否通畅，气囊有无漏气，协助医生插管 。 3.胃气囊充气250～300ml，食道囊暂不充气，胃气囊充气后仍有明显出血时，食道囊充气80～100ml。牵拉时气囊胃管与鼻腔成45°角，牵引重量0.5kg 。 有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息、黏膜坏死2 4.间断抽取胃液，观察有无继续出血 ，密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的变化，因食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏，可能出现频繁性早搏，此时应放出囊内气体，将管向胃内送入少许后再充气。胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气处理。 有受伤的危险：三腔二囊管置管时引起窒息，黏膜坏死3 5.初次压迫6-12小时后需每4-6小时放气一次，放气时间20-30分钟，以防黏膜缺血坏死，遵循放气先食管囊后胃囊，充气先胃囊后食管囊。 6.无出血时胃气囊及食管气囊放气留观24小时，确认无出血后可考虑拔管。拔管前分次口服石蜡油20～30ml，以润滑胃气囊和食管气囊，防止气囊与黏膜粘连拔管后引起再出血 。 7.协助患者及时清除口腔内分泌物，定期用石蜡油棉签涂口唇及鼻腔，保持鼻腔、口腔清洁湿润。 潜在并发症：肝性脑病1 ⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。 ⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。 潜在并发症：肝性脑病2 ⑶观察患者有无烦躁不安，定向力、计数力障碍，扑翼样震颤等症状。尊重、体谅病人和家属。对其意识障碍、行为异常表示理解。 ⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。 有感染的危险 观察感染现象 密切观察生命体征，尤其是体温的变化，询问有无咽痛，咳嗽，咳痰，尿痛等不适。 减少感染的机会 病房减少探视，定期空气消毒，每天2次，每次30分钟，保持室内空气清新。指导患者皮肤，口腔护理，注意会阴部及肛门的清洁，减少感染的机会。 监测血常规生化指标，及时