消化道穿孔治疗中.ppt

消化道穿孔治疗中血管活性药物的应用 心血管病一科 杜昌立 消化道穿孔后的主要问题： 1、感染性休克 2、多脏器功能衰竭 3、酸碱平衡紊乱 4、DIC 感染性休克的治疗： 补充血容量 有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒 定。胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导 致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。 1.胶体液 ①低分子右旋酐（分子量2～4万）：能覆盖红细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。输注后可提高血浆渗透 压、拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血粘度、疏通微循环，防止DIC。在肾小管内发挥渗透发生性利尿作用。静注后2～3h其作用达高 峰，4h后渐消失，故没速宜较快。每日用量为10%500～1500ml，一般为1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。 偶可引起过敏反应。 ②血浆、白蛋白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。细胞 压积以维持天35～40%较合适。 ③其他：羟乙基淀粉（706代血浆）能提高胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为其优点。 2.晶体液 碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等平衡盐液所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中者水平，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。对肝功能明显损 害者以用碳酸氢钠林格液为宜。 5%～10%葡萄糖液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解。25%～50%葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，休克早期不宜用。 扩容输液程序、速度和输液量 一般先输低分子右旋糖酐（或平衡盐液），有明显酸中毒者可先输给5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，用量应视患者具体情况和 原心肾功能状况而定：对有明显脱水、化脓性腹膜炎等患者，补液量应加大；而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程 中应密切观察有无气促和肺底湿罗音出现。必要时可在CVP或PAWP监护下输液，如能同时监测血浆胶体渗透压和PAWP的梯度，对防止肺水肿的产生有重要参 考价值，若二者的压差＞1.07kPa，则发生肺水肿的危险性较小。 扩容治疗要求达到：①组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失；② 收缩压＞12kPa(90mmHg)、脉压＞4.0kPa；③脉率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消 失。 血管活性药物的应用： 血管活性药物的应用 旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。 1.扩血管药物 ： 必须在充分扩容的基础上使用。适用于低排高阻型休克（冷休克）。 ⑴α受体阻滞剂： 可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿。 本组的代表药物为酚妥拉明（苄 胺唑啉），其作用快而短，易于控制。剂量为5～10mg次（儿童0.1～0.2mg/kg）以葡萄糖液500～100ml稀释后静滴，开始时宜慢，以后根 据反应，调整滴速。或以20ug/min为起始剂量静脉泵入，根据情况可调整泵速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10～20ml中缓注，继以静滴，0.1～0.3mg/min。心功能不全者宜与正性 肌力药物或升压药合用以防血压骤降。 氯丙嗪具有明显中枢神经安定和降温作用，能降低组织耗氧量，还能阻断α受体、解除血管痉挛、改善微循环；适用于烦躁不 安、惊厥和高热患者，但对年老有动脉硬化和呼吸抑制者不相宜，肝功能损害者忌用；剂量为每次.5～1.0mg/kg，加入葡萄糖液中静滴，或肌注，必要时 可重复。 ⑵β受体兴奋剂：典型代表为异丙肾上腺素，具强力β1和β2受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。在增强心缩的同 时，显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。 异丙肾上腺素的具体用法： 剂量为0.1～0.2mg%，滴速为成人2～4μg/min，儿童 0.05～0.2μg/kg/min。心率以不超过120次（儿童140次）/min为宜。 多巴胺的应用： 多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体。具有兴奋α、β和 多巴胺受体等作用，视剂量大小而异：当剂量为每分钟2～5μg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为 6～15μg/kg时，主要兴奋β受体，使心缩增强、心输