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2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010-11-18 心病二病区 定义 肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 肺梗死（PI） 大块肺栓塞 次大块肺栓塞 深静脉血栓形成（DVT） 静脉血栓栓塞症（VTE） 经济舱综合征 流行病学 目前国内缺乏准确的流行病学资料 美国VTE年新发病例90万，死亡29万。 欧盟VTE年新发病例150万，死亡54万。 未经治疗的PTE病死率为25-30%，致死病例中60%被漏诊，只有7%得到及时和正确的治疗。 危险因素-1 易栓倾向 危险因素-2 获得性危险因素 病理生理学 血流动力学改变 右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能 血流动力学改变 肺血管床面积 减少25-30%肺动脉平均压轻度升高。 减少30-40%肺动脉平均压≥30mmHg，右室平均压升高。 减少40-50%肺动脉平均压≥40mmHg，右室充盈压升高，心指数（CI）下降。 减少50-70%出现持续性肺动脉高压。 减少＞85%可导致猝死。 右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态决定是否发生右心功能不全的重要因素。 BNP、TNI升高，提示预后较差。 心室间相互作用 右室扩张引起室间隔左移→左室舒末容积和充盈减少→心排血量减少→体循环血压下降 冠脉供血减少及心肌缺血 右室壁张力增加 右冠供血减少 右室肌氧耗增加 心肌缺血，梗死，心源性休克甚至死亡 呼吸功能 气道阻力增加 相对性肺泡低通气 肺泡无效腔增大 肺内分流 呼吸功能改变致低氧血症和低CO2血症 临床表现 症状：80%无症状；缺乏特异性。呼吸困难；晕厥；发绀；猝死。右心功能不全或缺氧见烦躁头晕，胸闷心悸，感染见咳嗽咯痰，高热。肺梗死三联症：胸痛（似心绞痛、胸膜炎），咯血，呼吸困难。少见仅20%。与心绞痛，脑卒中及肺炎鉴别。 体征：呼吸频率（20），心率90，血压↓，发绀。肺内湿罗音，P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音，急性右心衰体征。 DVT体征：患肢肿胀、疼痛、色素沉着，周径增粗。 下肢周径测量方法：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm。双侧相差＞1cm有意义。 肺栓塞临床综合征 实验室检查 动脉血气分析 血浆D-二聚体 ECG UCG 胸部X线平片 下肢静脉检查 CTPA 放射性核素肺通气灌注扫描 MRPA 肺动脉造影 APTE诊断流程 鉴别诊断 急性心梗 肺炎 主动脉夹层 心衰 胸腔积液 心源性休克 APTE治疗 根据病情严重程度制定治疗方案 危险度分层；根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物（BNP、npro-BNP、TNI）进行评价 一般治疗 监测生命体征 镇静 止痛 DVT患者绝对卧床，强抗凝（INR保持2.0左右），大便通畅，避免用力。 动态监测心电图，动脉血气分析。 呼吸循环支持治疗 低氧血症：鼻导管吸氧，面罩吸氧。 合并呼衰：鼻面罩或经气管插管机械通气。 确诊后避免有创检查，以免抗凝溶栓治疗时局部大出血。 右心功能不全、心排血量下降但血压无明显降低者，可给予扩张肺动脉药物及正性肌力药(多巴胺，多巴酚丁胺)，血压下降可增大剂量或联合其他血管加压药物（正肾）；血管活性药达负荷量后持续静点维持，慎用体液负荷疗法，以加重右室扩张。 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTT患者应立即给予抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法林 其他新型抗凝血药 普通肝素 负荷量：2000-5000IU或80IU/kg静推，继以18IU/kg/h持续静滴。初始24h内，每4h监测APTT，调整用量，调整剂量后3小时复查APTT，使APTT达正常值的1.5-2.5倍。达稳定水平后，每日监测1次。 注意发生血小板减少症（HIT）的可能性，第3-5天，第7-10天，第14天应复查PLT数量。2周后HIT的发生率明显降低。若PLT↓＞50%或＜10万者应停药。 一般应用至少5天。 低分子肝素 100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。 有严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者慎用，建议初始抗凝用普通肝素，其不经肾脏代谢。 有严重出血倾向者，亦建议普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白中和。 过度肥胖或孕妇应测血浆抗Xa因子活性，据以调整用量。 HIT发生率低，疗程大于7天者，每2-3天复查一次血小板 应用至少5天，大块肺栓塞或髂股静脉栓塞使用10天或更长。 华法林 初始应与低分子肝素联合，2.5-3mg/日，3-4天后监测INR，达2.0-3.0停用低分子肝素 短期可消除PTE危险因素的患者，如服避孕药、短期制动、手术、创伤者，抗凝3个月 栓子来源不明者，抗凝6个月 肿瘤合并APTE者，抗凝6个月，部分可长期。 APTE合并DVT者，特发或合并凝血因子异常的DVT致APTE者，复发PTE或合并PTE性肺高压者均需长