二级综合医院评审标准要点详解.docVIP

　 二（一）门诊质量管理 (16分) [ICU质控中心] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 1、人员配备 8分 1、各科门诊每日须有一名副主任医师以上人员；2、进修医师、未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出门诊；3、进修医师占门诊医生比重≤20%；4、挂牌出诊 查门诊排班表，并现场查看 1、发现一人不符合要求扣0.5分2、违反第2项扣8分3、进修医师超标准扣1分4、无挂牌出诊扣1分 2、门诊质量 8分 1、按卫生部门诊病历书写要求书写病历，病历书写合格率≥90%2、各类申请单书写项目齐全，描述准确、清楚。书写合格率≥95%3、处方合格率≥95%4、三次门诊未确诊，有相应会诊讨论 1、现场抽查门诊病历10份2、查B超、放射（含CT）心电申请单各10份3、查处方50张4、随机查门诊病历和相关登记 1、1例不合格扣0.5分2、1份不合格扣0.5分3、每下降1个百分点扣0.5分4、每一例扣0.5分 　二（二）急诊质量管理 ( 20分) [ICU质控中心]　　 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 1、科室设置与人员配备 4分 1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围；二级临床科室设置数≥50%2、各科有≥50%固定人员，非固定人员轮转时间不得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有3年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称 1、2、查急诊各科排班表及有关资料3、4、查人事科及医务科进修医师登记资料 1、缺1科扣0.5分2、3、各科固定人员不符合要求扣0.5分，发现一个非固定轮转医师时间＜3个月扣0.5分4、发现1名进修医师独立出急诊扣0.5分5、行政主任不符合要求扣0.5分 2、标识 1分 1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目 1、2、实地查看 1、不明显扣0.5分2、一处不明显扣0.5分 3、制度管理 2分 建立首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度 查制度文字资料及落实情况 缺一项制度未落实扣0.5分 4、诊疗水平 6分 1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护2、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。 1、现场检查2、实地考核：抽急诊医师、护士各一人3、查看抢救登记 1、缺一项扣0.5分2、酌情扣分（回答问题、操作规范、熟练）3、每降低1%扣1分 5、应急能力 3分 1、接诊时间≤5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间≤10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”畅通，有环节质量控制实施方案5、有重大、紧急、意外事件处理预案 1、现场考核2、分别用电话、传呼系统考核3、查药房、抢救室药品4、实地查看是否有具体措施5、查相关记录 1、超过时间扣0.5分2、配合不密切，通讯不灵扣0.5分3、药品质量或数量不符合要求各扣0.5分4、无实施方案扣1分（不完整扣0.5分）5、无处理预案扣1分（不完整扣0.5分） 6、抢救设备 2分 1、急救设备完好率100%2、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、深静脉穿刺、洗胃机 现场查看及查设备登记 1、急救设备完好率未达到100%扣1分2、缺1台扣1分 7、病历书写质量 2分 按卫生部病历书写规范要求 查急诊病历、留观病历各5份 一份不合格扣0.5分 　二（三）重症监护病房质量管理 ( 20分) [ICU质控中心] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 1、科室设置与人员配备 5分 1、综合ICU床位占全院编制床位数的2-8%2、有ICU医师准入制度，接受过高级心肺复苏训练取得资格认证，担任住院医师2年以上后才能独立管理病人3、固定ICU医师至少占50%，轮转医师只能在ICU 专科医师指导下工作4、由副主任医师以上人员主持诊疗工作，主治医师提供24小时服务5、重症监护室护士2.5-3名/每床,重症监护医生0.5-1名/每床 现场抽查和查看各项管理制度与规定 1、床位设置不合格扣1分2、3、不合格扣1分4、不合格扣1分5、一项不合格扣0.5分 2、质量管理 8分 1、严格按照卫生部要求进行病历书写质量考核2、建立“危重程度评分”评价制度，在病历中有记录3、有质量教育培训与医疗安全管理例会工作记录4、有会诊、转诊制度与记录、疑难和死亡病历讨论记录5、有患者投诉接待、医疗缺陷管理与处