颅骨修补研究分析进展和现状.docVIP

颅骨修补的研究进展和现状 ??? 临床上各种原因所致的颅骨缺损十分常见，对颅骨缺损进行修补成形已成为神经外科医生的共识。各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段，去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫。目前，重型颅脑损伤的手术指征渐趋规范，手术治疗仍以传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压为重要方法。随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中必然会出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。迄今，关于颅骨修补的时机、适应证、禁忌证、修补材料、修补方法等仍有争议。??? 一、颅骨修补的必要性??? 尽管去骨瓣减压术后早期能达到降低颅内压的目的，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流；但随之而来，由于失去骨瓣的支撑，大气压的作用使颅内，尤其是去骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压下降，导致大脑代谢紊乱造成潜在的脑组织功能损害。大面积颅骨缺损不仅改变了颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环，而且打破了颅内原有的生理平衡，导致颅腔内容物处于可变状态，容易造成脑组织变形、移位，脑室扩大，脑实质内的水分流向紊乱，影响脑脊液的产生、吸收及循环，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为trephined综合征。颅骨修补术对外伤后去骨瓣减压患者临床症状的改善早有报道，如trephined综合征症状的缓解，以及认知功能的改善等。Dujovny等发现对双额去骨瓣减压的患者行颅骨修补后，脑脊液的流量明显改善，脑静脉的血流量也有一定的增加。动物实验表明，去骨瓣减压后造成的颅骨缺损对局部的脑血流动力学的改变非常显着，与之相关的引起脑氧代谢率和脑糖代谢率改变，进一步造成脑神经功能受损。??? Winkler等报道颅骨修补后对修补侧的大脑中动脉和颈内动脉血流动力学紊乱有一定的改善作用，对去骨瓣减压后损伤明显的脑血流储备能力则有明显的改善；颅骨修补后原先颅骨缺损侧的皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平。在颅骨缺损的患者中，前额、眉弓轮廓及其相邻的颞顶区颅骨缺损占70%以上，该部位是颜面和五官的重要组成部分。去骨板减压术后常出现颞肌萎缩、颞区瘪陷，甚至改变颞下颌关节的位置，影响咀嚼。颞肌形态和功能的完整依靠它的神经支配、血液供应、完整的肌纤维、适度的肌张力。颞肌萎缩不仅影响患者容貌，还对患者身体和心理造成损害。通过科技创新的手段达到人体损伤后重建与美容的手术效果是医学重建和美容事业发展的必然趋势。Segal等报道，患者颅骨缺损部位的平均血流速度减慢，脉动指数增高，提示血流速度减慢与颅骨缺损面积有关，缺损面积越大，颅内压越低，脑血流速度越慢，引起颅内微循环缺血、缺氧，影响脑组织与血液间的物质交换和颅内压的生理平衡，导致脑功能紊乱。Winkler等对颅骨缺损患者行脑脊液（CSF）动力学、脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面研究，发现CSF动力学有不同程度紊乱、脑血管储备能力下降、脑葡萄糖代谢减少。行颅骨修补后，随着CSF动力学紊乱纠正，脑血管储备能力恢复，脑葡萄糖代谢增加，患者的神经症状可完全消失或部分改善。??? 二、修补时机??? 颅骨修补术不仅是源于美观的考虑，更重要的是出于治疗的目的。颅骨修补术的作用主要是恢复颅腔的生理完整性，修补后对患者的心理安全及一些神经症状，如头痛、头晕、恶心等有所改善，手术时机的选择应该是为了伤口及受伤的脑组织恢复到较好和稳定的状态。通常认为，颅骨修补宜在去骨瓣减压术后3～6个月以上施行，而对于有感染者至少需延长至去骨瓣减压术后6个月以上。如果时间过长，局部皮肤瘢痕在术后不易愈合，又因为皮肤与硬脑膜或脑组织黏连紧密，增加了手术操作中的分离难度，对皮肤及脑组织损害较大。皮瓣塌陷时间过长，易造成皮瓣缩小，缝合后皮缘紧张易致缺血坏死。有关早期颅骨修补术指征仍需进一步探讨，如颅内压、意识状态、全身状况以及并发症等对手术指征的影响。杜光勇等报道重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期（4～6周）进行颅骨修补是可行的，但是术后4～6周时间伤口和受损脑组织尚未恢复到稳定的水平，笔者认为此时修补不合时宜。李谷等研究表示，早期颅骨修补（＜2个月）患者的预后较延期修补（＞3个月）更好。该研究有一定的临床指导价值，如行前瞻性临床对照研究则更有说服力。??? 随着颅脑损伤规范救治以及标准外伤大骨瓣减压的推广和应用，颅脑损伤的救治成功率得到明显提高，但因手术或外伤本身所导致的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症亦日益增多。关于外伤性脑积水的报道有很多。去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术，很容