影像书写分析报告.ppt

谈谈影像诊断报告书写 中国石油中心医院 医学影像中心 杨景震 内 容 诊断报告涉及的术语 影像诊断与临床资料的关联性 一般诊断报告书写基本要求 复诊诊断报告 修正诊断报告 多种影像检查综合诊断报告书写 影像诊断报告示例 诊断报告中常用的部分术语及应用 阴影：源自传统的放射学的透视技术 密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言） 部分容积效应 占位效应与占位性病变 失空间效应 对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同 部分容积效应：以CT为例 考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？ 占位效应与占位性病变 由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为“占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应”尤为敏感。 被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。 失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。 占位效应与失空间效应 影像诊断与临床资料的关联性 了解临床做影像检查目的 获得与影像诊断相关的临床资料 与病人面对面，获得重要临床信息 熟悉相关疾病的临床知识 清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优势和劣势 一般诊断报告书写基本要求 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 评价影像是否合格，有什么缺陷 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并得出结论 正常所见描述；异常所见的描述 诊断结论或意见 给予具体的建议 实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三： 1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达 今天重点谈一下诊断报告的文字表达。 （对红字部分暂不做深入讲解） 一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述） 影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。 异常征象描述要层次分明，主次有序。 1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图， 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断。体现专业水平。 用词准确、具体、客观。不提倡使用“椎体排列不佳”“股动脉血流信号不规则，局部狭窄”等含糊或模糊词；杜绝不看图像，套路似的习惯描述，这在MR看图时突出。 描述中尽量不出现诊断用词，与后续的诊断结论为对应关系，二者不脱节、不矛盾。 一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论） 正常；或未见异常 疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影像证实或明确范围；3、做疾病鉴别 疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手段欠缺（尽量补充，或建议补充） 疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用， 诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变” 一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议） 反映影像医师对疾病的认识思路 影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提供具体的影像检查建议 复查建议，注明检查手段或时间的选择 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。 “建议进一步检查”、“建议结合临床” 这样的建议没有意义 疾病复查诊断报告书写 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 影像表现的对照： 书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态……），注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发